前牙种植基台的临床决策——Lights决策树

于海洋 孙蔓琳 王中熠

口腔疾病研究国家重点实验室国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院修复科，成都 610041

种植义齿中，上部修复体发挥咀嚼、发音和美观等功能，并通过基台连接根方的种植体，将咬合负荷传导至牙槽骨。因此，基台是连接种植体及上部修复体的重要部件，发挥“承上启下”的作用，对实现种植修复长期、稳定、有效的临床效果十分重要。

基台通常按照加工方式是否提前预成分为成品基台和个性化基台两种。成品基台又称预成基台，一般由种植体厂家提供。成品基台的优点包括：1）原厂基台加工质量往往更稳定可靠；2）批量预成的成品基台的成本低，使用方便，一定程度上降低了疾病负担。尽管有这些优点，但是形态及规格受限的成品基台往往不容易匹配复杂的前牙区美学种植修复设计需求，还有以下缺点：1）非个性化的肩台设计提高了粘接固位时彻底去除粘接剂的难度；2）难以为种植体周软组织提供仿生支撑；3）在薄龈生物型患者中，穿龈部分的金属色容易外显从而对牙龈颜色产生不良影响；4）高度、宽度及角度受限的固位部分限制了可利用的修复体空间。在前牙美学种植修复中，国际口腔种植学会（International Team for Implantolo‐gy，ITI）2018 年的指南中推荐使用个性化基台进行前牙美学种植修复。虽然在美学区种植治疗中运用个性化基台的可能性高，但是个性化基台同样不是万能的，其缺点包括：1）与成品基台相比，个性化基台的制作需要花费更多时间和精力，也增加了患者诊疗次数和时间；2）个性化基台可显著增加患者的疾病负担；3）部分个性化基台的加工制作时可能存在加工件质量不高或质量稳定性不好的问题，还有的采用非标准的不合规的极限设计方案来定制个性化基台，不合规定制的个性化基台极易诱发相关机械并发症，值得重视。

为了更好地选择前牙基台，回答好这一难题，本文介绍了一种在术前统筹协调好目标修复体空间（target restoration space，TRS）与虚拟目标种植体之间空间位置关系，在植入前就初步比选出相对合理的修复体固位方式，合适的病例也可以通过临时基台及临时修复验证术前设计是否合理；二期修复时，结合术后种植体周软组织水平厚度和穿龈深度等实测核查，来确定永久基台及上部修复体的最终方案。

具体来讲，该方案的主控变量为种植体长轴角度（long axis of implant，L）、选定种植位点上种植体平面目标修复空间高度（implant level ver‐tical height of target restoration space，I-VTRS，I）、穿龈深度（gingival height，GH）和水平软组织厚度（thickness of the soft tissue，T）等实测核查值，再根据种植系统（implant system，S）完成永久基台的最终选择。这些主控变量L、I、GH、T、S组合成了Lights 字样，因此简称为Lights 决策树（图1），骨水平种植体和软组织水平种植体的虚拟设计方案均可使用该决策树，其决策路径具体分析介绍如下。

1 影响前牙区种植基台选择的主要因素

1.1 种植体长轴角度

种植体周生物学宽度有3～4 mm[1-2]，又称为“骨上软组织高度”，包括龈沟上皮、结合上皮和结缔组织的高度。因此建议虚拟种植体冠根向位于目标修复体龈缘下方3～4 mm，并且螺钉通道尽量由目标修复体腭侧穿出，当种植体轴向与目标修复体轴向接近时较理想。81.1%的天然前牙牙根紧贴唇侧牙槽骨[3]，在即刻种植中，为了获得良好的初期稳定性，种植体尖端需向腭侧倾斜设计，导致设计的种植体长轴与理想轴向之间存在角度，这不仅增加了上部修复的难度，且可能对螺钉孔穿出位置产生偏唇向偏切向的影响。一般认为，该角度小于15°时，可通过成品直基台修正；大于15°时，则需通过成品角度基台或个性化基台修正[4]。而成品直基台和成品角度基台的高度和宽度的尺寸种类有限，建议结合考虑目标修复体材料最小厚度（minimal TRS，mTRS）是否满足要求。另外，若螺钉孔从唇侧穿出，可使用角度螺钉孔通道基台调整穿出位置到腭侧，使用螺钉固位[5]；若不能调整到腭侧的穿出位置，则需要通过选择上部修复体的粘接固位方式或者修复体的特殊设计来遮蔽螺钉孔。此外，还可选择横向螺钉固位基台[6]，或选择颈部带角度的种植体改变螺钉孔穿出位置。但由于上述两种修复方式不是临床常用的设计，暂不在本决策树考虑范围内。

1.2 I-VTRS

在种植术前评价患者的修复空间是否充足是统筹修复的重要步骤，主要评价目标修复空间的高度（vertical height of target restoration，VTRS）。VTRS指修复牙位的上颌或下颌骨面或龈面到拟定咬合平面的最小垂直距离[7-8]。种植修复中，由于虚拟种植体根据目标修复体设计，因此目标修复体的可靠参数实际传递给了虚拟种植体，通过测量目标种植位点种植体上口平面到拟定咬合平面的最小间距评估I-VTRS 更可靠合理，其测量起始平面为将来骨与种植体结合的最冠方部位形成的平面，骨水平种植体与软组织水平种植体的测量略有差别，骨水平种植体的测量起始平面为种植体上口平面，软组织水平种植体的测量起始平面为种植体粗糙部分和光滑部分的交界平面。此外，在前牙区，可将目标修复体切端代表拟定咬合平面作为测量终止平面，进行I-VTRS测量（图2）。

对于存在垂直型骨缺损而患者不愿行骨增量等I-VTRS 增加的情况，成品基台模拟咀嚼研究[9]显示，I-VTRS 为14、18 mm 的实验组机械并发症（种植体断裂、基台断裂、部件产生微裂纹或变形、螺丝松动和脱粘接）发生率（65.5%、68.75%）高于I-VTRS 为10 mm 的实验组（12.5%）。对氧化锆个性化基台的多中心临床研究[10]结果显示，机械并发症全部发生于上部修复体高度大于等于14 mm 的病例组。但目前缺乏I-VTRS 大于14 mm时使用成品基台和个性化基台的比较研究。本文建议I-VTRS 的设计应尽量控制在14 mm 以内，对于I-VTRS 确实大于14 mm 的种植病例，若采用粘接—螺钉复合固位的方式，考虑到成品基台有限的固位高度，建议使用个性化基台或桥架等进行修复。而当患者存在错畸形，可能由于牙列不齐导致I-VTRS 不足或使并发症风险增加时，应建议患者配合进行正畸治疗。

I-VTRS 将影响修复体固位方式的选择。螺钉固位时，I-VTRS 不应小于X，其中，X=（I-A）+R；“I-A”为种植体上口平面到螺钉固位用基台或二级螺钉上口平面的距离，Straumann 种植体系统“I-A”约为4.8 mm，Zimmer系统“I-A”约为5.4 mm，Nobel 系统“I-A”约为5.8 mm；R 为切端的修复空间，根据不同材料确定，例如全瓷修复时R 为2 mm，全锆修复时R 为0.7 mm（合理与否还需长期临床资料支持）。对于粘接固位或粘接—螺钉复合固位，基台的固位部分应有足够粘接高度（不小于4 mm），而穿龈深度应有3～4 mm 以维持种植体生物学宽度[2,11-13]，再加上切端的修复空间R，因此I-VTRS至少为7 mm+R。粘接固位常用于螺钉孔通道从唇侧穿出的时候，然而不少研究[14-19]显示，在粘接固位中，基台边缘为龈下设计大于1.5 mm时，粘接剂难以全部清除，残留的粘接剂将成为种植体周围炎的危险因素，因此粘接固位时可以选择使用个性化基台来解决这个问题，具体是根据穿龈轮廓边缘位置设计基台相对的边缘位置，这种匹配度好且浅的边缘设计有利于去尽粘接剂，避免残留。还有一种使用螺钉孔贴面遮蔽暴露在唇侧的螺钉孔，该贴面边缘可通过基底的上部修复体行平龈设计，可以减少残留粘接剂。对于IVTRS 小于“X”、大于4 mm 的情况，可使用基台一体冠，包括金属基底配合饰面瓷的基台一体冠及近年来新兴的氧化锆基台，但金属烤瓷一体冠美观性能有限，而氧化锆基台一体冠可能存在种植体内表面过度磨损的风险。还可以制作钛基底和个性化氧化锆一体冠，其中，钛基底穿龈高度1.5 mm，固位高度3 mm，加上氧化锆厚度0.7 mm，因此需要5.2 mm的I-VTRS。

1.3 穿龈深度

穿龈深度的二期实测位点包括穿龈轮廓唇侧正中、近中、远中和舌侧正中。二期取模前，医师需实测穿龈深度，有时还可在患者口内试戴厂家配套的模拟基台，选择合适的成品基台型号。若计划进行粘接—螺钉复合固位，而患者穿龈深度或扣除上部龈下边缘设计时边缘深度超过成品基台穿龈深度时，可能出现最终修复体边缘的密合度欠佳或粘接线位置较深的情况。因此，建议使用增长的个性化基台实现良好的黏膜封闭或合理的粘接线位置。另外，若穿龈深度过大，建议通过膜龈手术修正，以免增加长期机械和生物学并发症的风险。

1.4 穿龈轮廓水平软组织厚度

穿龈轮廓水平软组织厚度测量应根据基台而定。对于选择成品基台，可试戴模拟基台后，在穿龈部分和固位部分交界处实测唇侧软组织水平厚度；对于选择个性化基台的病例，在未来个性化设计的粘接线水平实测唇侧软组织水平厚度。薄龈生物型的种植体周软组织可能会透出下方基台的颜色。当软组织厚度小于2 mm 时，氧化锆基台和金基台对软组织的颜色影响小于钛基台，因此建议选择氧化锆基台或金基台[20]，若有更高美学需求，建议行软组织增量；厚度大于2 mm 小于3 mm 时，推荐使用氧化锆基台；软组织的厚度大于3 mm 时，可较好遮盖基台颜色[21]，金属基台和氧化锆基台均可选择。由于目前成品基台多为金属基台，因此，厚度大于2 mm 小于3 mm 时，推荐使用氧化锆个性化基台；而大于3 mm 时，个性化基台和成品基台均可选择。

1.5 种植体系统

不同种植体系统匹配的基台等部件的类型、几何尺寸及材质等有所不同，在临床决策时应充分了解所使用的种植系统各部件的特性。

2 个性化基台的临床应用

成品基台具有不同参数可供选择，但总体上看仍然无法完全匹配前牙种植修复多样的临床应用场景和患者个性化需求，而个性化基台的运用弥补了成品基台的不足。个性化基台常作为后期弥补措施或可支撑更好的前牙美学种植修复方案，有助于实现更好的美学效果及患者满意度，4年存留率98.84%，成功率92.66%～94.8%[10,22]，10 年种植体成功率94%，修复体成功率85%[23]。

2.1 个性化种植体基台的概念

个性化种植体基台泛指非预成基台，尤其是指个性化设计穿龈轮廓和修复体边缘位置的基台。通常指根据种植体植入的三维位置、缺牙间隙的三维空间，由医师和（或）技师通过磨改、铸造或计算机辅助设计与计算机辅助制造（computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM）技术制作的基台的总称，可分为：可铸造基台、可研磨基台和CAD/CAM 基台。常用的个性化基台包括钛基底和氧化锆个性化基台、个性化钛基台和可铸造金基台。临床研究表明，钛基底和氧化锆个性化基台与一段式的个性化钛基台相比，二者种植体周软组织炎性反应程度无统计学差异[24]；金基台生物相容性较差[25-28]，因此本文暂不推荐使用可铸造金基台。另外，近年来有研究[29-31]报道氧化锆接口的氧化锆基台一体冠在前牙区的应用。有研究[32]比较氧化锆接口和钛合金接口的个性化氧化锆断裂强度，结果显示，钛合金接口的氧化锆基台断裂强度大于氧化锆接口的基台。同样，有学者[33]通过动态模拟咀嚼循环负荷研究发现，钛—钛的基台—种植体连接比钛—氧化锆的基台—种植体连接表现出更高的抗折断能力。另外，考虑到氧化锆基台的氧化锆接口与钛种植体内表面直接接触可能造成钛种植体连接处的磨损增加[34-35]，因此，建议谨慎使用该修复方式。除了研究基台和种植体间连接稳定性，还有学者[36]对氧化锆全冠修复体与成品钛基台和个性化氧化锆基台之间固位力进行比较，结果显示两种基台的氧化锆修复体固位力差异无统计学意义。目前国内外的相关研究以体外研究为主，还需有更多以及随访时间更长的临床研究为个性化基台材料的选择提供更有力的参考。

2.2 个性化基台的临床意义

2.2.1 个性化设计基台边缘位置的临床意义 个性化基台早期的应用主要是为了减小粘接固位时临床清理粘接剂的难度[37]。成品基台难以适应个性化的波浪形龈缘，从而提高了粘接固位时彻底去除粘接剂的难度，残留的粘接剂将成为种植体周围炎的危险因素[14-15,17-19]。相比之下，个性化基台可将基台边缘均匀地设计在穿龈轮廓边缘更可及的范围内，如唇侧位于龈下0.5～1 mm[38-39]，近远中平齐龈缘，舌侧高于龈缘0.5 mm[38]，从而有利于粘接剂的去除。

2.2.2 个性化设计穿龈形态的临床意义 个性化基台还可获得高度仿生天然牙颈部的轮廓形态，对种植体周软组织轮廓外形提供支撑。尤其在前牙即刻种植的病例中，使用个性化愈合基台与成品愈合基台和覆盖螺丝相比，更有利于龈乳头的塑造，减少牙槽骨吸收[40-41]，实现更可期的美学重建效果[42-43]。

在植入后，可根据初期稳定性，选择软组织的塑形时机：使用手工塑造或CAD/CAM 制造具有个性化穿龈轮廓的个性化愈合帽或临时修复体[44-45]；在即刻种植中，还可以利用术中拔除的患牙维持穿龈轮廓[46-47]。

2.2.3 减少其对牙龈外显颜色的不良影响 特殊处理或特殊材料的个性化基台还可以减少其对牙龈外显颜色的不良影响。软组织厚度小于3 mm 时，其对基台颜色的遮色效果不足，容易外显钛基台的金属色。而个性化氧化锆基台为白色，表面喷金等处理的个性化钛基台呈暖色调，从而减少种植体周软组织和天然牙牙龈颜色的不协调[48]。

2.2.4 个性化设计基台固位部分形态的临床意义在粘接固位和粘接—螺钉复合固位方式中，成品基台的固位部分高度限制了粘接高度，而个性化基台的固位部分可匹配目标修复体形态，获得更大的粘接面积，提高修复体的粘接力，减少脱粘接的发生。同时，成品角度基台的尺寸和轴角仍难以满足可能出现的近远中间距和轴向偏差的临床情况；而个性化基台的固位部分设计可满足目标修复体的设计，避免了上部修复体的局部厚度不足、过厚等情况的发生，有利于相关并发症的预防。

3 前牙种植基台的临床决策

3.1 虚拟种植阶段前牙种植修复固位方式初选的临床决策

术前虚拟种植阶段，判断是否能进行种植修复及修复固位方式初选的临床决策过程如下。

以修复为导向完成术前虚拟设计后，测量IVTRS。

当I-VTRS 不小于7 mm+R 时，满足粘接固位所需，预判后期可使用粘接固位或粘接—螺钉复合固位，也可使用螺钉固位或基台一体冠螺钉固位。若计划获得个性化穿龈轮廓或I-VTRS 大于14 mm 且拟进行粘接固位或粘接—螺钉复合固位，则使用个性化基台；否则，进入术后初选阶段。

当I-VTRS 小于7 mm+R、不小于X 时，满足螺钉固位需求，预判后期可使用螺钉固位修复，也可使用基台一体冠螺钉固位，然后进入术后初选阶段；或调磨对颌牙或选择牙少量移动正畸术获得更充足的修复空间。

当I-VTRS 小于X、不小于4 mm 时，可选择基台一体冠螺钉固位，然后进入术后初选阶段；或调磨对颌牙或选择牙少量移动正畸术获得更充足的修复空间。

当I-VTRS 小于4 mm 时，必须采取相应措施以获取充足的修复空间。

3.2 术后初选基台的临床决策

术后需结合患者具体情况进行I-VTRS 的核查：可使用患者术后锥形束CT（cone beam com‐puted tomography，CBCT）数据，或实测临时修复体，或在二期取模前在口内实测。种植术后，螺钉孔穿出位置位于唇侧或切端时，可尝试通过角度螺钉通道基台修正螺钉孔穿出位置。不修正螺钉孔穿出位置时，需根据可使用的修复体固位方式初选基台。选择基台一体冠螺钉固位时，需配合使用螺钉孔贴面；选择螺钉固位时，初选成品基台，配合螺钉孔贴面修复；选择粘接固位时，采用个性化基台设计位置合理的粘接线；选择粘接—螺钉复合固位时，可使用个性化基台或初选成品基台，配合螺钉孔贴面修复。螺钉孔腭侧穿出时，根据I-VTRS 选择基台一体冠螺钉固位，或成品基台螺钉固位，或在I-VTRS 充足时使用个性化基台或成品基台进行粘接—螺钉复合固位修复体。初选成品基台时，根据种植体轴向与理想轴向之间的角度偏差，不大于15°时，初选成品直基台，大于15°时，初选成品角度基台。而后判断mTRS 是否满足最终修复体最小厚度要求，若满足，初选基台为成品基台，若不满足，I-VTRS 小于7 mm+R 时，可改为基台一体冠螺钉固位修复，I-VTRS 不小于7 mm+R 时，则选择个性化基台粘接—螺钉复合固位修复。

3.3 二期基台终选的临床决策

若术后初选为螺钉固位基台或已明确基台穿龈部分为氧化锆，则完成二期基台终选。若是其他情况，二期最终修复取模前，实测软组织水平厚度T，小于2 mm 时，建议行软组织增量；T 不小于3 mm，且欲进行成品基台粘接—螺钉复合固位时，应实测穿龈深度，若穿龈深度或扣除上部龈下边缘设计时边缘深度超过了成品基台所能提供的穿龈深度时，建议使用个性化基台，以实现黏膜封闭及减少粘接剂残留；T 小于3 mm 而不小于2 mm 时，建议使用穿龈材料为氧化锆的修复体。再判断I-VTRS 范围，若I-VTRS 小于钛基底+氧化锆个性化一体冠所需空间5.2 mm，则以术后初选作为基台终选；若I-VTRS 不小于5.2 mm、小于7 mm+R，则可选择钛基底+氧化锆个性化一体冠；当I-VTRS 大于7 mm+R 时，若T 小于3 mm，则选择钛基底+氧化锆个性化基台，若T 大于3 mm，根据患者意愿，选择个性化钛基台或钛基底+氧化锆个性化基台。

结合以上的相关核心要素和分析设计步骤，本文总结了前牙种植基台的临床决策树（图1），并展示了使用该决策树进行临床前牙区基台选择的具体临床路径（图3）。

综上所述，本文介绍了前牙基台选择的决策路径以及Lights决策树，主要包括了基台的初选以及最终基台的选择两大主要步骤，涉及术前及术后的I-VTRS、牙龈高度与厚度、缺牙区空间尺寸、螺钉孔穿出位置以及各种修复材料等的统筹分析规划，目标是实现前牙基台的合理设计与比选。前牙基台Lights 决策树的效能良好，临床可及性高。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。