腹腔镜治疗不同肝段非寄生虫性肝囊肿78例

隋晓军，李 宁，李 明，孙向宇，陈 震

肝囊肿是一种常见的肝脏良性疾病，分寄生虫性和非寄生虫性，大部分非寄生虫性肝囊肿（non-parasitic hepatic cysts，NPHC）无临床症状，约5%需要外科干预[1-3]。随着微创技术的迅猛发展，腹腔镜肝囊肿开窗术已成为治疗此病的重要手段。但因囊肿解剖部位的不同，肝囊肿的腹腔镜治疗也存在很大的差异。为了探究腹腔镜开窗术治疗不同肝段NPHC的经验，我们回顾性分析了78例临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2010年1月—2017年12月，天津市南开医院微创外科收治具备手术适应证（囊肿直径≥6 cm同时合并临床症状、6个月内逐渐增大及直径≥10cm的无临床症状囊肿、囊液CT值小于10HU且排除囊壁恶变）的NPHC患者78例，其中男26例（33.3%），女52例（66.7%）；年龄34～78岁，平均（64.4±11.1）岁。43例（55.1%）患者存在不同程度上腹部不适或消化道症状，35例（44.9%）为体检发现。单纯NPHC60例，囊肿合并胆囊结石5例，合并胆囊息肉7例，合并胆囊结石+胆总管结石6例。78例NPHC患者均行上腹部CT检查，囊肿大小平均（13.2±4.1） cm，其中单发囊肿46例（59.0%），多发囊肿32例（41.0%）。Ⅰ段肝囊肿1例，Ⅱ段13例，Ⅲ段8例，Ⅱ+Ⅲ共段11例，Ⅳb段3例，Ⅳb+a段2例，Ⅳb+Ⅴ共段3例，Ⅴ段6例，Ⅵ段8例，Ⅴ+Ⅵ共段9例，Ⅶ段7例，Ⅷ段7例。

1.2 术前评估依据 ⑴囊肿显露充分度、⑵囊肿裸面（无肝组织附着的内皮层）相对大小、⑶囊肿残腔预计开口方向、⑷残余囊壁（与肝组织融合）边缘肝组织固定程度对全组患者实施腹腔镜手术的安全性进行评估。因解剖因素可能导致囊肿复发者术前充分告知。所有患者签署由医院伦理委员会批准的手术协议书，符合医学伦理学规定。

1.3 腹腔镜治疗 患者静脉复合麻醉后取仰卧位，经脐下建立人工气腹，对巨大的Ⅴ段、Ⅵ段囊肿需逐层进腹后建立气腹。常规三孔法置入Trocar。依据囊肿部位及显露情况，适当采取头高足低、左/右侧抬高或头低足高位，必要时可再置入辅助Trocar。穿刺针抽吸囊液，留取5 mL囊液送细菌培养。用高频电钩、超声刀或腔镜下切割吻合器切除囊壁。合并胆囊结石、息肉或胆总管结石者，常规四孔法入腹，依据囊肿位置可选择先行囊肿切除，也可选择先行胆囊切除或/及胆总管探查取石+胆总管一期缝合术。囊肿残腔留置引流管。切除囊壁送病理。

2 结果

78例患者全部完成腹腔镜肝囊肿开窗术，无中转开腹，其中18例因合并胆囊、胆总管疾患行腹腔镜下联合手术。59例术中使用高频电钩切除囊壁，17例应用超声刀，2例Ⅱ+Ⅲ共段囊肿应用超声刀及腔镜下切割吻合器。78例患者手术时间平均（49.4±17.5） min，术中出血量平均（58.6±15.6） mL。术后73例（93.6%）患者囊肿残腔引流量≤50 mL，3 d拨除引流管。5例患者引流量＞100 mL，延长带管为5～10 d。术后住院时间平均（5.8±1.1） d。全组未出现与囊肿开窗相关的出血、胆漏及腹腔感染等并发症。

随访68例（87.2%），术后随访时间平均（9.2±1.1）月，6例经影像学证实在原有病变部位再发囊肿，其中1例Ⅳb+a段患者术后2w超声发现在Ⅳa段存在囊肿，其余复发位置为Ⅶ段3例、Ⅷ段2例，随访患者影像复发率为8.8%（6/68）。

3 讨论

对绝大多数需外科处理的NPHC来说，腹腔镜取得了与开腹相同的疗效，腹腔镜开窗术治疗NPHC已成为了首选[4-6]。但腹腔镜下如何治疗不同肝段NPHC，目前相关报道不多，为此总结了多年来的临床治疗经验。

Ⅶ段、Ⅷ段NPHC因位置高深而不易显露，且常与膈肌粘连，强行分离易损伤膈肌，手术难度大。患者可采取头低的大字形体位（倒Y体位），以利于更好暴露囊肿及膈顶部。Ⅷ段NPHC通过前路手术相对容易，而Ⅶ段NPHC则需要右肝叶具备明显的活动度以利于上抬肝脏后暴露囊肿。腹腔镜开窗术与开腹手术一样存在囊壁不能彻底切除的风险，如囊壁切除不全可导致“碗底现象”的出现，在不能妥善低位引流的同时残腔更易被膈肌覆盖重新形成原位囊肿[7-8]。Francesco等[9]也在研究中证实了以上观点，同时认为当右肝后叶与膈肌广泛粘连导致腹腔镜下难以接近囊肿者为腹腔镜手术的禁忌。本组病例中Ⅶ段、Ⅷ段NPHC共14例，虽术前通过CT扫描对此位置囊肿进行了充分评估，术中规避了囊肿显露困难、囊壁切除不全及囊底引流不畅等风险，但术后仍有5例患者出现影像学上的囊肿复发，占复发患者的83.3%（5/6）。本研究结果与众多以往研究一致，即Ⅶ段、Ⅷ段NPHC术后最易复发，对此部位NPHC除手术难度大以外囊肿复发是必须要事先谨慎考虑的环节，术前应充分告知，甚至不能采取腹腔镜开窗手术治疗。

在本组资料中，Ⅱ段、Ⅲ段NPHC最多（32例，占41.0%），共段肝囊肿（11例）也多见于此。我们体会，尽量切除全部囊壁直接关系到治疗的成功率。囊壁应切除至裸面与肝组织交接处的肝组织一侧，囊壁切缘肝组织厚度≥3 mm，达到5 mm最佳，避免术后残余囊壁边缘内陷。囊壁切缘应充分止血，发现局部黄染需及时妥当钳夹或缝扎，以免遗漏或难以找寻。沿囊肿残腔内的管状结构仔细检查囊肿切缘，疑似血管或胆管者应果断处理，避免术后因局部压力减低而导致管道迟发型开放。应用超声刀离断囊壁时，遇到难于切断的组织要预防性钳夹、结扎。高频电刀可导致切缘处结痂，存在术后延期脱痂而出现胆漏风险，故不可过深电凝而导致局部焦痂过多。囊液无感染者手术并不困难，而合并感染时囊壁会因感染而增厚，且经囊肿引流后囊壁内血供的恢复都给手术带来了困难，建议使用超声刀来完成操作，谨慎处理囊壁上的嵴样条索及共段间组织，对共段间的嵴样条索（Glison系统）可用腔镜下切割吻合器来妥善处理。本组1例Ⅱ+Ⅲ+Ⅳb段NPHC患者，术中使用切割吻合器离断门静脉左支矢状部，术后恢复顺利。

Ⅴ段、Ⅵ段NPHC在本组中的例数仅次于Ⅱ段、Ⅲ段，占全组33.3%（26例）。Ⅴ段、Ⅵ段NPHC一般裸面在肝脏面或肝膈面表浅位置，囊肿易于显露故手术难度不大，囊壁切除后残腔面向足侧，易于引流，但需特别关注囊壁中存在正常血管及胆管结构的超大囊肿，当残余囊壁过多时，残余囊壁边缘因肝组织菲薄而固定不良，术后囊壁内陷可重新形成囊肿。分析本组患者囊壁裸面面积与囊壁总表面积的关系，53例（67.9%）患者囊壁裸面超过50%，术后随访均未见囊肿复发。我们感到，囊壁裸面比较大是腹腔镜成功治疗的关键，最佳手术指征是囊壁裸面大于整个囊肿的50%。

单纯Ⅳ段NPHC相对少见，本组中共诊治5例，占全组6.4%。Ⅳ段NPHC术前应判定囊肿与胆囊的关系，存在胆囊疾患者可一并切除。如果胆囊形态及功能良好，需评估胆囊是否会因丧失囊肿对其后壁的支撑而导致术后胆囊扭转。术前评估存在胆囊扭转可能者，需权衡NPHC手术的指征。腹腔镜治疗Ⅳ段NPHC术中首先需确定肝横裂水平及囊肿与第一肝门的关系。对Ⅳb段患者，紧贴第一肝门上方切除囊肿裸面并放置可靠引流便可，术中仅需关注不要损伤胆囊壁及胆囊血管。而对于巨大Ⅳb+a段患者，除关注胆囊情况外，还需谨慎处理囊壁边缘，囊肿残腔的囊壁禁止电灼，防止损伤肝中静脉造成不可控的出血。当Ⅳb+a段NPHC仅有小部分囊壁暴露于肝脏表面时，术后易出现“瓶口效应”，即使开窗处位于囊肿最低位并放置网膜填塞，术后仍可原位复发囊肿。因此，我们认定巨大Ⅳb+a段及单纯Ⅳa段NPHC不适于腹腔镜下治疗。

近年来仅诊治1例Ⅰ段NPHC，文献中也很少提及。Ⅰ段NPHC与左肝管横部、门静脉左支、下腔静脉及腹主动脉关系密切，术中不要强行分离囊壁，尤其是下腔静脉前方囊壁，存在术中大出血可能。在治疗这例患者时，近肝组织处囊壁出现黄染，确认胆漏后实施了囊壁套扎。我们感到这些少见病例除结合腹部CT进行判断外，术中仔细辨认囊肿与周围组织关系，切勿盲目分离与切除是成功实施腹腔镜治疗的保障。