负压封闭引流配合植皮治疗化脓性大汗腺炎15例

侯俊杰，王 晶，李大勇，李世征

化脓性汗腺炎是一种慢性、化脓性、易形成瘢痕的顶泌汗腺疾病，主要见于大汗腺丰富的腋窝、外生殖器、肛周及腹股沟等处，少数可发生于头皮，好发于中青年女性[1]。在中医学中属蜂窝漏、串臀瘘的范畴。用药治疗效果不佳，应采用前期切开引流、去顶开窗，后期负压封闭引流结合皮片移植修复等方法，同时结合中药换药、熏洗的方法，可有效缩短病程。2016年3月—2018年8月，辽宁中医药大学附属医院血管疮疡外科收治15例化脓性汗腺炎，应用局部清创、负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD），后期配合植皮治疗，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共15例，女1例，男14例；年龄45～68岁，平均53.5岁。病程10～22年，平均9.3年。创面面积10～3600.0 cm2。其中臀部10例，腋下3例，头部2例。

1.2 仪器与试剂 (1)VSD敷料（武汉维斯第医用科技有限公司）大小为 15 cm×10 cm×1 cm，17.8 cm×12.6 cm×1 cm，无细胞毒性、皮肤刺激性和致敏性。主要成分为聚乙烯醇酒精水化海藻盐泡沫，其内含有多侧孔引流管。根据创面大小裁剪设计辅料。(2)具有高粘度的单方向透气功能的透明薄膜，主要成分为聚氨酯和丙烯，每张面积是20 cm×15 cm。(3)三通接头，在各引流管之间起到连接作用。(4)负压使用医院床头中心负压装置。

1.3 治疗方法 （1）基础治疗。根据经验选用抗生素,进行创面分泌物细菌培养及敏感试验，再选用敏感抗生素。清创及植皮术后监测血糖、血压，纠正贫血、低蛋白情况，心理护理等综合治疗。（2）手术治疗。臀部病变者，瘘管和肛管无明显联系，肛管直肠无病变，均除外肛周脓肿疾病。训练床上排便，行肠道准备，进流食。采用连硬麻醉或全麻，行脓肿切开引流、清创术。于皮下窦道广泛切开，钝性分离皮下窦道腔隙，搔刮窦道壁的炎性及坏死组织，彻底切除色暗黑、质地硬韧皮肤全层，达浅筋膜层，3%双氧水及生理盐水冲洗。凡士林纱布填塞。术后根据创面坏腐清除情况，决定VSD治疗时机。修剪设计VSD敷料至完全覆盖创面，有空腔时应将材料填充至空腔底部，确保不留死腔。贴膜固定，必要时缝合固定VSD后贴膜。引流管与引流瓶相连，并接通负压装置，调节负压压力在-125 ～ -450 mmHg(1mmHg=0.133kPa)。观察到VSD敷料凹陷，引流管管型显现，覆膜下无积液，无尖锐漏气声，为负压吸引良好。生理盐水滴注及敏感抗生素行对流冲洗（冲洗侧的引流管予以夹闭，对侧的引流管吸引），2次/d。5～7 d更换1次VSD。拆除负压后观察创面肉芽组织生长情况，决定下一次手术方式。如果肉芽组织生长饱满，鲜红嫩活，即可取大腿区大小相当的中厚皮片，制作网状皮片，行创面植皮术。应用VSD或传统打包固定移植皮片。不能耐受腰麻及全身麻醉者，局麻大腿区大取皮，制作小皮片行邮票植皮法，VSD封闭固定。VSD固定时不可冲洗，以免皮片漂浮，影响皮片存活。VSD固定3 d后，拆除负压查看移植皮片存活情况。如移植皮片存活，可续行VSD治疗3 d。术后残余小创面予院内制剂一效膏（朱砂、炙炉甘石等）外用祛腐生肌，配合中医辨证中药汤剂口服。（3）术后术区制动，避免受压。注意饮食调节，糖尿病患者应控制血糖。抗生素应用3～5 d。

1.4 疗效判定标准 以伤口全部为上皮组织覆盖为愈合，不完全覆盖即为未愈合。

2 结果

15例病理结果均为慢性炎症、大量慢性炎症细胞浸润及肉芽组织，无恶变病例。创面均愈合，愈合时间 13～28 d，平均（19.18±1.60） d。住院时间15～25 d，平均（15.55±3.04） d。其中 3例一期清创后植皮、VSD固定，植皮大部分成活。10例清创后，经2次负压封闭引流，创面可见新鲜肉芽组织生长，植皮术后创面完全愈合。2例由于创面感染严重，清创后组织缺损较多，连续行负压封闭引流治疗2～3次，肉芽组织填充生长良好，行植皮手术治疗，移植皮片大部分成活。随访12个月，15例无明显肢体挛缩，局部外形及功能较术前改善,无1例复发。

3 讨论

化脓性汗腺炎的病因并不十分清楚，通常认为与毛囊阻塞有关[2]。毛囊向真皮扩张、破裂后，导致皮肤被炎性细胞和巨噬细胞浸润，最终形成窦道、纤维化[3]，随后腺体破裂继而发生细菌感染，感染沿皮下组织继续扩展[4]。由于慢性炎症反复刺激，偶有恶变为鳞状细胞癌的报道[5]。本病的诊断主要通过临床表现，组织病理学改变并无特异性。本病在临床上经常误诊为普通痤疮、皮肤结核、疖病，其中肛周化脓性汗腺炎有16%误诊为肛周脓肿[6]。组织病理检查和创面菌培养药敏，对于排除其他疾病及该病的诊治有很好的帮助。典型的病理改变是，蛇纹石样的上皮化的窦道伴巨细胞和肉芽肿形成[7]。

目前本病还没有治愈或持续有效的治疗方法[8]。有研究提出，发病初期可口服克林霉素、利福平、四环素及抗雄激素药物治疗；病变时间长、症状重者，应行手术治疗。对于手术的方式，单纯窦管切除、挂线和切开引流难以奏效，复发可能性大，有研究指出单纯切缝引流术术后复发率达75%[9]，应在病灶局部或全部彻底切除后行缝合、植皮或皮瓣修复手术[10]。对于慢性感染性创面修复手术方式的选择，应遵循由简单到复杂的阶梯型修复原则[11]。使用转移皮瓣或游离皮瓣植皮成功率较低[12]，且需要一定的技术条件与患者条件，点状植皮成活率也较低，且愈合时间较长。本组均采用网状刃厚皮与邮票植皮法，与整张皮植皮比较，网状植皮可减少取皮面积[13]。且由于皮片存在孔隙，还可减少皮下积液的可能，提高了皮片存活率[14]。对于移植皮片的固定方式，比较传统植皮的打包固定，联合应用VSD技术，有利于皮片与创面的贴附。特别是难以植皮固定的部位，如腋下、会阴，同时发挥VSD技术增加血流量、减轻水肿、控制感染、促进生长的优点。彻底切除病灶后，应用VSD治疗，培养新鲜肉芽创面后植皮，并应用VSD固定，可提高植皮成功率。从而提高了植皮的存活率[15-16]。对于肛周大腺汗炎的患者，应予肛门指诊配合肛门镜检检查，以除外肛内内口、窦道的存在。如病变已达肛管，治疗上应最大限度地减少肛门括约肌功能损伤，避免术后肛管狭窄发生[17]。

在治疗过程中，笔者有如下体会：（1）如供皮区的取皮条件好，应一次性广泛彻底切除病变皮肤、窦道和瘢痕组织，达到正常皮肤边界，这样清创后的创面再行植皮，可减小复发的可能。（2）创面应用VSD治疗，移植皮片成活面积达95%左右，VSD可提高植皮成活率。如植皮区周边疑似存在感染，可考虑打包固定，便于植皮区的观察，如发现感染迹象，可拆除打包以观察皮片情况。（3）对于患处在腋下需植皮的患者，可取中厚皮，后期配合功能锻炼减少肢体挛缩。头部病变患者，因头皮血运丰富，愈合能力强，创面大多可自行愈合，皮肤缺损较大时可予邮票植皮以缩短创面愈合时间。（4）在流行病学上，有研究指出本病好发于中青年女性，但在我科实际的诊治过程中，发现就诊患者多男性，考虑女性在患病早期多能及时就诊于皮肤科，病情控制良好有关。

鉴于目前相关治疗文献较少，需要多中心随机、对照研究，以探究负压封闭引流配合植皮治疗化脓性汗腺炎的临床疗效。

综上所述，治疗化脓性大汗腺炎，以手术治疗为主，彻底切除病变皮肤可减少复发，配合应用VSD提高了植皮成活率。