老年痴呆患者疼痛管理研究进展

苗 茜

目前全球约有4400万痴呆患者，而我国已成为老年痴呆发病率最高的国家，预计到2020年中国将有近1000万人罹患此病[1]。痴呆是一种慢性神经退行性病变，主要包括阿尔茨海默症，血管性痴呆及额颞叶痴呆。痴呆可导致患者认知能力逐步丧失，进而导致行为，性格及社交能力的改变[2]。老年人普遍受各种程度疼痛的困扰。美国一项研究显示，超过10%的65岁以上老年人患有痴呆，其中超过60%的患者受疼痛困扰，而40%的患者因疼痛限制其行动能力[3]。然而，痴呆患者自主表达疼痛的能力明显降低[4]，不同患者对疼痛的反应性及行为模式差异性很大[5]，因此疼痛在痴呆患者中发现率较低，且得不到及时的治疗[6-7]。如果疼痛得不到有效的治疗，会在生理和心理上给老年人造成严重负面影响[8]，引发失眠、抑郁、躁狂、食欲减退等一系列神经精神症状，使其生活质量显著降低[9]。因此，及时发现并准确评估老年痴呆患者的疼痛情况是医护工作者所面对的一项复杂问题。本文就目前痴呆患者疼痛评价工具及管理的研究进展综述如下。

1 老年痴呆患者疼痛评价工具研究现状

由于疼痛是一种主观性的感受，因此自我报告模式仍是评估疼痛的金标准。传统的疼痛评价工具如视觉模拟量表（visual analog scale，VAS）和数字疼痛量表（numerical rating scale，NRS）等依赖于老年人自我报告疼痛的能力。但研究表明，17%的老年人对VAS的反应性较差[10]。Krulewitch等[11]的研究发现，33%的老年人缺乏自我报告疼痛的能力。虽然早期痴呆患者仍可以通过语言表达疼痛，或使用VAS及NRS量表，但晚期痴呆患者认知能力严重衰退，缺乏正常沟通的能力，既不能正常的感知疼痛，也不能准确的向医护人员表达疼痛的状况，因而无法使用传统的自我报告模式量表[12-13]，这导致老年痴呆患者的疼痛常得不到及时的发现及处理[14-15]。因此，观察性疼痛评估工具更适用于痴呆患者。目前已有有近30种疼痛评价工具被报道可用于痴呆患者的疼痛评估[16]。

绝大多数测量工具均是建立于美国老年病协会工作组提出的如下假说，即疼痛可以通过面部表情的改变、声音、语言及肢体动作体现出来[17]。美国老年病协会工作组建议将如下6个方面的改变视为疼痛的表现：表情；语言及发声改变；身体动作；行为模式；人际交往；心理状态。但是这一建议仅是专家的一种共识，并没有严格的证据支持。目前尚无研究证实这6方面行为的变化确实与疼痛相关。而且，对于痴呆患者，其许多行为产生的原因非常复杂，准确区分患者的行为变化是由疼痛本身引起还是由因痴呆疾病本身引起非常困难[18-19]。

交流受限老年人疼痛评价量表（pain assessment checklist for seniors with limited ability to communicate，PACSLAC）是唯一一个涵盖美国老年学会提出6方面改变的测量工具。一些研究表明，PACSLAC可区分疼痛相关和非疼痛相关的行为变化，并有助于痴呆患者的疼痛管理[20-21]。但是PACSLAC共有60个项目，不易操作，在临床实际使用中会给医护人员带来较大的工作负担。因此，PACSLAC的两个简化版本 PACSLAC-II和 PACSLAD-D可能更适用于临床实际工作，其信度和效度与PACSLAC相当[22]。

绝大多数量表仅能确定患者是否存在疼痛，而无法对疼痛强度作出准确评估。这些量表中行为变化项目数量增多并不代表着疼痛更加严重。另外，目前尚无研究分析各项目与疼痛强度间的相关性。医护人员并不能区分皱眉和喊叫这两种行为哪种代表了更严重的疼痛情况。因此，更多研究应着眼于研究疼痛观察性量表的反应性，并区分不同行为特征与疼痛强度的关系。

Chan等[23]对六种量表进行了比较，其结果显示PACSLAC-II在信度上优于CNPU，NOPPAIN，PACSLAC，PADE及PAINAD等多种量表。Kassalainen等[24]研究显示，在运动状态下，PACSLAC量表的信度优于PACI量表，而PACI的信度则在静息状态下更好。但是，Closs等[16]在一篇系统评价中总结了28种痛疼评价工具的特性。他们指出大多数评价工具信度和效度的研究纳入的样本量都较小，且评价方法差异很大，因此目前尚无法明确区分各种工具的优劣。

目前的疼痛评价工具主要以识别患者是否发生疼痛，而并未考虑其结果对后续治理及患者预后可能造成的影响[25]。Hurley等[26]研究报道，使用痴呆患者不适评估方案显著增加患者使用药物或非药物干预的比例，而研究表明[25]使用疼痛量表会显著增加镇痛药不良反应的发生率。因此，疼痛评价工具如果选择不当可能对痴呆患者的疼痛控制起不到任何积极作用。

2 老年痴呆患者疼痛评价工具的反应灵敏度

由于患者的疼痛强度会随病情及治疗等情况改变随时发生变化，因此一种疼痛评价工具是否能灵敏的反映这种变化是患者能否获得适当治疗的先决条件。反应良好的测量工具可以准确地向医护人员反映疼痛是否确实存在。Morello等开发并评价了老年人疼痛护理评价工具2（elderly pain caring assessment 2，EPCA-2）[27]。EPCA-2 量表使用8项行为指标对无法进行沟通的老年患者的疼痛程度进行分级。经过纳入340例无法沟通老年人的研究队列的验证，EPCA-2表面和内容效度均较好，其可靠性不受观察者（医生，护士或看护人员）的影响。

Husebo等研究了九种观察性疼痛评价工具对痴呆患者接受治疗后的反应灵敏性。研究显示[28]，PAINE量表及PADE量表对疼痛强度评分变化的反应性最好。

Rat等[29]研究了急性疼痛评价工具Algoplus对痴呆患者的反应性。结果显示，Algoplus对治疗前后疼痛变化的反应性较好，与VAS及数字化分级量表（NRS）相当。Husebo等[30]评价了MOBID (mobilization observation behavior intensity dementia -2)疼痛量表在对于晚期痴呆及躁动患者的疼痛评价效果。结果表明，MOBID-2量表对患者接受止痛治疗后疼痛缓解程度评价的反应性较好。

但是，支持上述研究所纳入的样本量均较小，支持其结果的证据也十分有限。而且，目前仍缺少针对临终痴呆患者的疼痛评价工具反应性的研究。

3 痴呆患者疼痛药物治疗

由于痴呆患者，特别是中、重度患者不能准确的向医护人员反映自身疼痛的情况，导致其常常得不到充分的治疗。Morrison等[31]研究发现，与意识健全的骨盆骨折患者相比，晚期痴呆患者接受的吗啡剂量仅为前者的三分之一。许多研究发现，尽管疼痛评分与意识健全患者相似或比其更高，但是痴呆患者接受的镇痛药物的剂量却较低[4,12]。

随着研究者对痴呆患者的疼痛问题不断重视，在一些欧洲国家上述情况已有所改善。扑热息痛是痴呆患者疼痛的一线治疗药物，也是世界范围内使用最为广泛的止痛药[32]。Buffum等[33]开展了一项为期4周的诊断晚期老年痴呆及退行性关节病患者的安慰剂对照交叉试验，旨在比较定期服用或按需服用扑热息痛对患者疼痛治疗的效果。结果显示两种给药方式在效果无显著差异。但有研究者指出，该试验所使用的药物剂量过低，不足以缓解患者的疼痛。Chibnall等[34]开展的一项针对中、重度痴呆患者安慰剂对照交叉试验中，患者在使用扑热息痛阶段明显更愿意与他人进行交流，进行社交活动。但是扑热息痛并不能改善患者的焦虑症状或减少精神药物的使用。

Manfredi等[35]进行的一项为期8周的双盲安慰剂对照研究中，47位中、重度痴呆及行为障碍患者首先服用4周的安慰剂，经过1天的间隔，使用4周的长效阿片类药物（长效羟考酮或吗啡）。结果显示，阿片类药物对缓解患者躁狂效果并不显著。但随后亚组分析显示，13名大于84岁的患者的躁狂症状有所缓解。另一项纳入24位临终的重度痴呆患者前瞻性观察性随访研究中表明，使用吗啡可减低患者疼痛强度评分，缓解呼吸困难及恐惧[36]。

很多晚期痴呆患者同时伴有维生素D缺乏症，因此，Bjorkman等[37]开展了一项随机双盲安慰剂对照试验以研究维生素D缺乏与晚期痴呆患者疼痛的关系以及补充维生素D对疼痛缓解的作用。然而结果显示，维生素D缺乏与患者的疼痛并无显著联系，同时补充维生素D对疼痛评分也无显著影响。

痴呆患者常伴有多种其他疾病，引起患者的疼痛原因复杂。因此联合使用多种镇痛药可通过不同机制发挥疗效，提高镇痛效果。但目前，关于多药联合控制痴呆患者疼痛的研究报道较少。Husebo等[38]开展的一项纳入352例晚期痴呆患者的随机临床试验显示，接受逐步镇痛药方案的（扑热息痛，吗啡，丁丙诺啡和或普加巴林）患者疼痛和躁狂症状明显减轻。

4 问题与展望

总的来说，目前痴呆患者疼痛评价及治疗研究的证据级别均较低。虽然国外制定了多个痴呆患者疼痛控制的意见或指南，但医护人员对在临床中使用率较低。而且，由于缺乏高质量临床研究证据的支持，这些指南在临床实践中的有效性仍不明确。目前，研究者们仍致力于开发和测试新的适用于晚期痴呆患者的疼痛测量工具。有学者指出，由于目前已经存在大量的疼痛评价工具，在现有观念基础上继续开发新的工具已没有意义。研究者应着力于对现有的工具在痴呆患者疼痛评价的作用提供更多的证据支持，或转化观念，从其他角度开发测量工具[39]。一些以研究目的开发的工具在真实临床环境中并不能有效的发挥作用[40]。因此，在开发和调试工具时，应注意其在日常临床实践中的易用性和可靠性。

另外，老年痴呆患者常伴有涉及各系统的基础疾病，因而对镇痛药药物不良反应可能更加敏感且复杂。但目前仍缺乏针对痴呆患者使用镇痛药指证，剂量，不良反应及疗效评估的试验研究。国内的关于痴呆患者疼痛管理的研究形式更加严峻，仅有少数针对疼痛评价工具的有效性研究，缺少观察性工具对疼痛反应性的大样本研究[41]。针对痴呆患者疼痛药物管理的临床研究也几乎为空白。随着我国老龄化进程的加快及痴呆发病率的不断上升，未来我国研究者需开发制定适应我国老年痴呆患者人群的疼痛评价工具，提高医护工作中对痴呆患者疼痛管理重要性的认识。