急性肠缺血的超声诊断进展

李 亮，崔云峰，王光霞

急性肠缺血（acute intestinal ischemia，AII）是由多种不同原因导致的肠管急性供血不足而发生的肠道病变[1]。AII是一组消化系统的急危重症，早期的症状和体征无特异性，临床上以腹痛腹胀为主要表现，极易与其他急腹症相混淆，很难在短时间内做出明确诊断，更难于及时判断肠管的缺血状态，极易在短时间内发展为不可逆性肠坏死[2]。此组疾病起病急骤、发展迅速、病情凶险，一旦延误诊治，后果严重，并发症多，死亡率高（约 10%～20%）[3]。因此，如何对急性肠缺血作出早期诊断一直以来成为广大临床工作者极为关注的问题。

急性肠缺血根据发病原因可以分成两大类，第一类是血管外某些因素导致的肠管血液供应障碍，如肠粘连、肠套叠或腹内疝、肠扭转、腹壁疝及腹股沟疝嵌顿等；第二类是由于血管内因素导致的缺血性肠病，如急性肠系膜血管血栓形成及栓塞[4]。

AII的预后与早期诊断和及时治疗密切相关，因此对AII及时准确的诊断并进行积极的治疗非常重要。但长期以来，AII尤其是急性肠系膜血管病早期较难得到及时诊断，往往是病情发展到肠管不可逆性坏死时才得到诊断，许多AII的具体肠缺血原因往往是在术中探查时发现并确诊的[5]。根据AII的发病特点，目前仍无一项非常确定的技术可以准确判断肠管的缺血程度和存活状态[6]。我们在临床工作中经常可以看见由于缺乏有效的早期诊断方法，造成患者延误治疗时机，出现严重并发症，甚至导致死亡[7]。因此，寻找一种早期、快速、准确的影像学方法诊断急性肠缺血，对于临床制订治疗方案、降低病死率具有重要意义。

1 急性肠缺血影像学诊断比较

目前，国内外有很多研究在探讨如何能及时、准确地发现早期肠缺血性病变。X线检查无特异性，诊断价值十分有限，阳性征象常在起病12～18 h之后出现，最典型征象是“拇指印”征，代表增厚肠壁黏膜下的水肿或出血，但该征象常出现在病程的晚期[8]。国外有报道CT对诊断该病较有价值[6]，CT扫描主要可见受累肠段肠壁局限性或弥漫性增厚、腹水、肠系膜动脉的狭窄及阻塞、肠系膜上静脉的血栓、门静脉积气等[9]。有METE分析报告，CT平扫可作为诊断肠系膜缺血的首选影像学诊断方法[10]。但是AII早期肠管变化并不是很明显，且其发生是一个动态的过程，因此腹部CT检查对AII早期的表现及发展过程不能够做较为准确的判断。

对于急性肠系膜栓塞所导致的AII，有关报道指出CTA对于其诊断的敏感性约88.8%，特异性97.2 %，准确率95.6 %[11]。但是CTA检查必须注射碘造影剂，因此对碘过敏以及肝肾功能受损的患者，具有一定的风险性。有研究认为选择性动脉造影是观测动脉灌注情况的“金标准”，诊断价值可靠，但为有创性的检查方法，可出现较严重的并发症，并往往受病情和诊疗条件的限制，并非首选检查手段[12]。

近些年来，胃肠道超声检查发展迅速，尤其是肠道超声检查及研究已得到临床的广泛认可，如肠道肿瘤性病变、炎性病变、缺血性病变以及各种病因所致的肠梗阻等，均可用超声检查进行诊断、评估及动态观察。有研究表明超声检查完全具有应用于肠道疾病诊断的能力，甚至还包括肠缺血、缺血坏死性肠炎、肠坏死等同一类缺血性肠病或肠系膜血管缺血性病变[13]。超声对于非血管因素导致肠缺血病因诊断的敏感性较高，可以依据周围肠管扩张的程度及肠蠕动的变化情况，及早的发现并提示肠缺血的部位[14]。

2 超声在急性肠缺血诊断中的作用

2.1 二维灰阶超声

2.1.1 急性肠缺血的直接声像图特征 王光霞[15]报道肠壁缺血的声像图特征为：病变段肠壁增厚或变薄，近端肠管黏膜皱襞因肿胀而明显隆起，远端则以黏膜面相对平坦伴随肠壁增厚为主要特点。另外，肠壁缺血坏死时早期肠黏膜皱襞出现水肿增厚，晚期黏膜皱襞回声消失，或部分肠黏膜脱落呈“漂浮”样改变，黏膜面覆有断续状线状强回声是溃疡并发出血的表现。病变肠壁水肿增厚，肠壁结构层次欠清晰或消失，或肠壁变薄，肠腔扩张或塌瘪，肠蠕动减弱或消失，可伴有血性腹水。Sartini等[16]对49例急性肠缺血患者的超声图像进行分析，总结AII的图像特征表现为：肠壁结构不清晰，呈低回声，正常结构消失，环形黏膜皱襞由于肿胀而隆起，肠腔内充满渗出液和肠液，肠管内径无明显增宽；部分肠壁肠段可见肠壁增厚，黏膜面基本平坦，肠腔具体表现为排空状;病变肠壁的黏膜存在断续的低回声或者高回声，有局灶性坏死、出血。

2.1.2 急性肠缺血的病因诊断

2.1.2.1 肠粘连 肠粘连的超声表现为肠管与肠管、肠管与腹壁、或肠管与系膜形成粘连，甚至形成粘连性包块，严重者形成的粘连索带压迫肠管形成腹内疝，进而引起肠缺血，严重的可危及生命[17]。

2.1.2.2 腹外疝 腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所形成。典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝囊外覆盖层组成[9]。高频超声可以显示腹外疝各层解剖的特征性声像图表现。腹外疝嵌顿疝内容物如为肠管可见管壁增厚，管壁回声减低，层次欠清晰，疝囊颈部内容物无活动度，疝囊大小不随腹内压、外压而变化，蠕动减弱至消失；进一步加重则可导致肠缺血改变，超声表现为疝囊内肠壁明显增厚，肠壁回声极低，层次不清，疝囊内可见不规则无回声区，肠蠕动消失，不能回纳入腹腔[18]。

2.1.2.3 肠套叠 肠套叠典型图像为肠管套入部横断面中心部位呈弥漫高回声或高低相间的气液体混合回声和外周较厚的环形低回声带 ，称之为“同心圆”或“靶环征”，套入肠管纵切面图像呈“假肾征”或“套筒征”。套入的肠壁及肠系膜血管彩色血流信号的有无有助于判断肠壁缺血的程度[19]。

2.1.2.4 腹内疝及肠扭转 腹内疝指小肠从其原来的位置穿过腹腔内正常或异常的孔道进入另一腹膜囊内。肠扭转是指一段肠袢以系膜为长轴扭转超过180°，使扭转两端的肠管发生部分或完全性梗阻，对应的肠系膜血管也同时受阻。腹内疝及肠扭转大多发展为闭袢和（或）绞窄性肠梗阻。不论闭袢性肠梗阻的绞窄原因如何，最终进程都是肠缺血[20]。

腹部局限性积液肠袢，该段肠壁水肿增厚及肠间隙积液是诊断闭袢性小肠梗阻的三大要点。闭袢绞窄性肠梗阻后迂曲的肠管多呈C型、U型，所以超声扫查多可见C型、U型积液肠袢。闭塞肠袢肠腔内多以液性暗区为主，这与梗阻近端以上扩张肠管肠腔内常有斑点样肠内容物回声有明显不同[21]。

2.2 彩色多普勒超声 彩色多普勒超声(color doppler fl ow imaging，CDFI )可显示肠壁的血供、肠系膜血管的血流情况,提示病变的严重程度。腹内疝及肠扭转是导致肠缺血的病因之一，内疝是否嵌顿，对临床治疗方案的制订很重要，是决定手术与否及手术时机的关键[22]。肠壁增厚的程度和特点与发病时间及血运障碍程度有关，发病时间愈长，血运障碍愈重，肠壁水肿增厚愈明显[23]。Jochmans等[24]认为早期腹内疝疝入肠管管壁增厚以中外层为主，或呈多层平行线样结构，并可见折返盲端，黏膜皱襞水肿。CDFI显示肠系膜上静脉和肠系膜围绕肠系膜上动脉顺钟向包绕转位可提示小肠扭转，如嵌顿不及时解除，肠管及其肠系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，从而形成绞窄性肠梗阻[25]。有学者[26]认为若CDFI能检测出为少血流或比该组织正常血供减少，此时应当及时手术治疗。因此，应用CDFI检查时，如肠壁无明显血流或仅见稀疏星点状血流，对诊断急性肠缺血有一定的参考价值。

然而，出现这些表现通常代表肠系膜缺血已非早期阶段。随着CTA、MRA等无创性检查的发展，可以进行循环灌注情况的观测，从而对该病的诊断率有了一定的提高。但对于大多数微小血管，这些检查仍难于检测出微血流信号或者仅能检测出少量断续的微血流信号[27]。

2.3 超声造影 CDFI对胃肠及其低速血流的敏感性较差、易受呼吸影响。近年，一种评价微血管和组织灌注的新技术-超声造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）越来越广泛的应用于临床，动物实验和临床研究已经证实在低机械指数条件下采用的新型造影剂微气泡产生的背向散射强度与微气泡的数量成正相关，通过分析造影剂产生的背向散射强度即可代表毛细血管中微气泡的浓度, 从而真实反映局部组织的血流灌注情况[28]。微泡造影剂不仅可对脏器的血流灌注情况进行有效评估，还可对肿瘤的新生血管进行无创检测[29]。同时，由于微泡粒径与红细胞相似，也可作为一种理想的红细胞示踪剂，对微循环内的血流状态进行评价。随着超声仪器的不断开发及超声造影技术的不断改进，超声诊断仪器对微泡的分辨率也不断提高。研究发现，目前临床应用的彩色超声诊断仪，其分辨率已可达到分辨小于10 μm的单个微泡信号的能力[30]。这使超声微泡检测微血管流速成为可能。据罗真春等报道[31]，应用超声微泡造影剂增强了对微血流信号的检测能力，可以清楚地显示微循环状态，有利于评估微小血管的血流状态。这个研究从侧面证明了应用超声微泡可以监测组织的微循环情况。Emilio Quaia及Christian Greis等[32-33]研究发现CEUS可连续动态观察靶器官内微气泡的灌注情况，实时显示正常组织和病变组织微循环灌注的差异，从而进一步提高超声诊断肠缺血性病变的敏感性和特异性。Maconi等[34]应用超声微泡造影剂对15例肠缺血病人及50例正常对照组病人进行超声造影检查，发现15例肠缺血病人的造影剂增强强度均低于正常对照组。这个研究也从另一方面证明了超声微泡造影剂对于肠缺血性病变的研究价值。Wale及Kalinin 等[35-36]应用超声造影对肠壁增厚性疾病进行分析，发现炎性肠病、缺血性肠病及肿瘤性肠病超声造剂增强模式及增强强度有明显统计学差异，也证明了超声造影应用于肠缺血性病变的潜力。

3 展望

超声检查是非侵入性检查方法，具有方便、快捷、直接、可重复、无放射性辐射等优点，与X线、CT相比，超声尚有可用于妊娠期妇女的优点，并且可在患者情况恶化之前做出诊断，可随时监测肠缺血保守治疗中的进展情况。

超声微泡造影剂的应用使我们监测急性肠缺血的微循环灌注成为可能，Lindner等[37]研究发现，静脉注射超声微泡造影剂后，微泡在血液中的流变学特征与红细胞相似，使超声微泡在微循环检测中的潜力引起关注。有研究发现超声微泡可直接用于测量微小血管的血流速度，并在体外模型中利用超声微泡对微小血管流速进行准确检测[38]。有学者应用超声造影观察肠缺血再灌注肝损伤动物动物模型，发现超声微泡可以检测受损肝脏的微循环状态，从而评价损伤程度，利于临床医生对进一步治疗做出预判[39]。张群霞等[40]在活体状态下对大鼠肠系膜微循环状态的检测及微循环中血液流速的测定，进一步验证活体内超声微泡检测微循环流速的可行性及准确性。

超声在肠缺血诊断的路途中还有很多空白亟待填补，我们任重而道远，CEUS已经在许多方面显示出有效性及优越性，相信通过更多的深入研究，超声检查能为临床医生早期诊断和治疗AII提供有效的帮助。