王业皇教授诊治高位后马蹄形肛瘘临床经验

杨凯昕

王业皇（1956—），江苏南京人，师从丁氏痔科第八代传人丁泽民教授，从事中医临床、科研、教学30多年，为江苏省名中医，南京市名中医，南京杰出贡献中青年专家，南京市中医院全国中医肛肠专科医疗中心主任中医师，硕士生导师。他提出“分段黏膜切除吻合”治疗脱垂性痔病，改良了PPH（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）的荷包缝合法，创立了TST（tissue-selecting therapystapler，TST）微创手术。高位后马蹄形肛瘘因病变位置高、管道曲折，多环绕肛门后侧形成马蹄形，属于高位复杂性肛瘘，临床上手术治疗是唯一治愈的手段，其中切开挂线法因其疗效明确，仍是当前的主流术式，也是王业皇教授常用的治疗高位后马蹄形肛瘘（不包括非腺源性肛瘘）的方法，现将其临床经验略作总结分析如下。

1 完善辅助检查，明确病因

术前需要通过仔细询问患者的既往病史，进行详细的专科查体及完善实验室辅助检查，以明确病因。临床上大部分肛瘘虽然多为肛腺感染引

起，但还需注意鉴别诊断，排除相关疾病，包括：克罗恩病、溃疡性结肠炎、放射性肠炎、肺外结核、血液病、恶性肿瘤、性病等[1]，这些患者仅通过肛瘘手术不能解决其主要问题，甚至可能加重病情，造成不可预估的后果。对于肛腺感染引起的肛瘘，为了明确瘘管走形及其与括约肌之间的关系，以及显示复发肛瘘的脓肿位置，需完善相关影像学检查，包括CT检查、盆腔磁共振成像、彩色三维腔内B超、瘘管造影。

2 外科治疗

2.1 充分剖析解剖结构 高位后马蹄形肛瘘多围绕肛管后侧形成半马蹄形，两侧的感染可由坐骨直肠间隙向上蔓延穿过肛提肌至骨盆直肠间隙，后侧可由肛管后间隙深入至直肠后深间隙，故成功治疗高位后马蹄形肛瘘的关键是明确肛管直肠的解剖，尤其是肛管直肠间隙的解剖。肛周间隙位于肛门边缘周围，其向肛管的下方延伸至两侧坐骨直肠窝，并和括约肌间隙相通。坐骨直肠间隙从肛提肌延伸到会阴，内侧缘是外括约肌和肛提肌，闭孔内筋膜形成其外侧缘。括约肌间隙位于内外括约肌间，下方和肛周间隙相连，上方是直肠壁。骨盆直肠间隙上边界是腹膜，侧壁是骨盆壁，内侧是直肠壁，下边界是肛提肌。肛管后深间隙位于肛提肌和肛尾韧带之间，处于尾骨尖的前侧。在深入了解肛周解剖的基础上，才能设计出巧妙的切口及创面，使术后创面得以引流通畅、肉芽生长新鲜及术后肛门形态能得到维护。

2.2 设计切口及创面 根据明确的解剖结构，对于高位后马蹄形肛瘘的手术切口设计，多选择从肛管后三角区，自括约肌外入路，是由于此处肌肉组织相对较少，切开的绝大部分是脂肪组织，因此，可以在保证肛门功能的同时最大限度地维护肛门形态。王教授强调，术中切口多不选择在后正中，主要是为了维护肛尾韧带而避免肛门变形。此外，由于6点和12点的膀胱截石位不仅在排便时所受压力最大，而且血供较差，所以术中损伤该部位的组织对术后创面的恢复影响较差。

王业皇教授对于整个创面设计的引流路线可形容为“一横两竖”，即在患者侧卧位时，创面上下两侧以及远离肛门一侧可适当延长切口，保证均有明确的引流出路。这样的创面不仅利于肉芽生长，而且有利于控制肉芽的生长方向及趋势，使之从基底部向外逐渐生长，有效地避免了创面的日后蜷曲生长及桥形愈合[2]。其设计重点如下，（1）手术过程中手术刀向外倾斜一定角度，使创面约呈 45 度倾斜的碟状；（2）术后修剪创缘时清除多余的脂肪组织，切除“束带”样组织，利于引流、减少张力。此外，在对于肛门肌肉的维护方面，王教授具有独到见解。对于为了充分暴露瘘管而切开的部分括约肌，予以剔除多余的脂肪组织后行肛周肌肉重建，这样不仅可保证引流通畅、保护肛门功能，还可减少挂入组织从而减轻患者的痛苦。王教授认为，创面的大小和愈合时间并没有明确的联系，所以不可一味专注于创面的大小，还是应该把引流通畅作为关注点。同样也不能为了引流通畅而选择过大的创面，否则会造成术后愈合时间长、肛门畸形、功能障碍等并发症；然而为了减小创面以及保护肛门的功能形态，切口的张力和引流方式被忽视，导致创面引流不畅，将成为继发感染的因素并留为隐患。

2.3 准确定位并有效处理内口 大多数高位后马蹄形肛瘘的患者，不仅病变范围广而深，还存在有反复手术的特点，人为的干预使病情更为复杂，增加手术难度，因此找准并且正确有效地处理内口是手术成功的关键。王业皇教授指出初始的原发内口位置的确定，可归纳为“一摸、二看、三探查”，其指出对于高位后马蹄形肛瘘，大多数只是瘘管位置高，而原发性内口位置并不高，极个别直肠壁可触及破溃口，但那多为瘘管内压力过高向直肠内突破形成的继发性内口，原发性内口的位置大部分在齿线附近，并且多位于肛管后侧6点位附近的肛窦，所以触摸指诊时往往可以感觉到相应位置有凹陷或突起的硬结；其次，在指诊了解肛管、直肠通过无困难后，用肛门镜观察可以看到齿线附近有发炎的肛隐窝或是突起的乳头，伴有充血、水肿，此时若挤压壁管，有时可见瘘口内有脓液溢入肠腔；最后，可从外口用探针探入以探查瘘管的走向，多数情况下可从内口处探出，高位后马蹄形肛瘘的瘘管多弯曲复杂，探查时动作宜轻柔，用另一手指在肛内感受内口的位置，并且应该在多个方向上进行试探，不可使用蛮力，否则易穿破瘘管形成造成假道或假内口，而遗漏真正的内口。当自外口入路探查困难时，亦可根据前两个步骤定位的疑似内口处自肛内反向探入来证实内口的位置是否正确。

对于原发性内口的处理则多是在内口处挂入橡皮筋，行挂线处理。在无法找到明显内口时，则注重处理“区域化内口”，即：肛腺附近和瘘管走形处残留的上皮化组织和感染性碎屑，以及多次搔刮后仍然较硬的管壁组织。对于此种难以处理的内口多予以在主瘘管贴近肠壁最薄弱处（大都为于直肠后侧）做一人造内口，挂入橡皮筋。如果同时存在原发性内口和继发性内口（主要位于肠内肉芽组织增生处），且两者不在再同一水平面的高位后马蹄形肛瘘，在对原发性内口予以处理的基础上，可对继发性内口予以虚挂以利引流。

2.4 术后挂线方案

2.4.1 控制性紧线方案 对于高位后马蹄形肛瘘，手术方法大多选择切开挂线法，紧线方法多采用分期紧线，在即术中采用虚挂线，后期再予紧线处理，原因是术后早期创面处于炎性活跃期，组织脆性较大，且创面基底部深、外口大，过早紧线会使挂线区域的上端剖开过快，而其下端仍有空缺，缺乏生长填充的“材料”，无法做到所谓的“澼处即补”，即肉芽生长速度无法契合勒割的速度，会导致肠内残便侵入手术切口，以及紧线后两侧断端组织容易内翻形成粘连或是过早上皮化，使伤口愈后凹陷形成缺损。王教授强调，应在术后创面肉芽组织靠近挂线区域时，再采用紧线或抽线的方法，因为此时创面生长的材料充实有足够的组织支撑固定，且挂线处肌肉达到了一定纤维化程度，即使紧线，也不会破坏肛门功能。目前每次紧线的多少以及紧线的时间间隔没有一个规范化的标准。值得注意的是，术后少量多次的控制性紧线，一般为1周紧1～2次，每次0.3～0.5 cm，具体要结合线内挂入所挂组织肌肉的多少、创面的大小深浅以及患者的耐受性等决定紧线的多少；另外橡皮筋的存在起到了异物刺激作用，为避免因局部组织生长速度过快，将橡皮筋包裹在内形成假性愈合，换药时要轻轻转动橡皮筋，并将橡皮筋底下的腐肉清除，促进引流的同时避免桥型愈合[3]。

4.2 不紧线方案 高位后马蹄形肛瘘（不包括非腺源性肛瘘），术后有切开不紧线、生长良好不紧线两种实施方案。中医传统的挂线方法是利用橡皮筋或丝线的缓慢切割、引流作用和异物刺激作用，起到切割、修复与引流同步进行的效果，该法虽疗效确切，但其存在操作时难以规范化和术后患者痛苦程度大、恢复时间长等问题。同时临床观察发现，“边切割边愈合”过于理想化，切割速度快于愈合速度较为常见，且挂线处引流效果差强人意，挂线处易生“腐肉”。

4.2.1 切开不紧线 术前长期的炎症刺激或是术后橡皮筋的异物刺激均可导致挂线区域纤维化，同时当肛直角二次形成、新生肉芽组织靠近挂线区域时，根据黄乃健教授曾经提出的“高位肛瘘直肠环纤维化现象”[4]，其认为“直肠环硬化虽降低了其弹性，减弱了括约肌功能，但硬化给手术创造了有利条件，此时将其切断不会引起肌纤维的回缩造成大便失禁”，可考虑直接切开挂线区域，呈开放性伤口，降低肛管内压力，缩短愈合时间，需注意切忌修剪两断端肌肉，后期伤口愈合后既能保证肛门形态的完整性，又能减少紧线次数从而减轻给患者带来的痛苦，但后期仍需要进一步研究。

4.2.2 生长良好不紧线 对于术中病灶及内口彻底清创，且创面引流通畅，术后肉芽组织生长良好者，当新鲜肉芽组织靠近挂线区域时，可抽出橡皮筋，即虚挂线。虚挂线虽然在一定程度上保护了肛门功能，但存在复发率高的问题。临床上许多再次手术的患者在术中探查中被发现所见的大多是虚挂后遗留的人为瘘管，而不是真正的管壁组织[5]。

5 术后创面管理

高位后马蹄形肛瘘术后创面较大，创面能否成功愈合与术后创面管理即术后换药密切相关，对于绝大多数创面，常规创面管理即可达到正常愈合，然而，由于肛门的特殊解剖结构和生理环境，创面时刻受到污染，并且少数创面在愈合过程中容易滋生“腐”肉，导致愈合缓慢。因此，在治疗中祛“腐”应在术后创面管理中贯穿始终。王业皇教授指出，这里强调的“腐肉”不仅指的是创面坏死、脓腐的组织，还包括水肿增生的病理性肉芽组织及过早上皮化的创面周围组织。正常新鲜的肉芽组织应是观之颜色鲜红，呈颗粒状，触之质地紧实，不易出血。其强调肛瘘术后创面换药的目的在于动态观察创面肉芽组织生长情况（包括有无桥行愈合、腐肉滋生、肉芽水肿），引流通畅与否，以及创面后期生长速度是否缓慢，形成难愈性创面等问题[6]，并根据不同的情况给予辩证处理，提倡早期干预。如在炎症期脓腐坏死组织较多，中医学认为“腐肉不去，新肉难生”，王教授倡导可在冲洗后用无菌纱布擦拭创面分泌物，以及选用提脓祛腐类中药粉剂外敷，脓腐难祛时可用刮匙搔刮；增生期若出现肉芽组织生长过快突出创面，或是肉芽水肿虚浮，可适当修剪并配合使用高渗盐水湿敷，对于肉芽组织生长过慢的，可考虑局部外用中药（如珠黄散、生肌散）促进伤口愈合；修复期若组织修复乏力出现创面愈合迟缓，可用刮匙搔刮刺激创面进入新的生长循环、生物蛋白海绵填塞伤口底部或是使用生肌类中药外敷促进创面生长。

6 结语

高位后马蹄形肛瘘的诊治仍是临床肛肠科医生的难题，每个环节都有不同的难点，在术前只有在鉴别相关疾病，明确病因，通过辅助检查了解瘘管走形后方可考虑手术。而手术中仍存在不少难题，如清创彻底与保护肛门功能的难题，内口位置如何准确定位并有效处理的难题，王业皇教授临床上选择从肛管后三角入路，以减少对括约肌的损伤，对内口位置的定位应做到“一摸、二看、三探查”。他更是强调术后的紧线方式与复发率及患者的生活质量息息相关，创面管理亦是不容忽视。随着微创观念的逐渐深入，面对复杂多样的肛瘘类型，王业皇教授指出，改良术式与手术器械是未来的趋势，手术治疗时可将各种处理方式有机结合，如肛瘘栓结合内口缝合、内口切闭结合负压引流等，手术器械的改良包括了术中暴露系统、探查系统、切割系统等，均待进一步研究。