1119例心血管病患者心电监护下拔牙的临床观察

郑 玲 王瑜婷 王芳芳 王久平 赖穗萍 赵 颖

随着人口老龄化的逐步加重，患有高血压、心脏病的拔牙患者也越来越多。由于此类患者多属高龄，常合并多种心血管疾病，自身调节能力比较低，加之紧张、疼痛、手术应激等因素均有可能加重患者的病情，进而诱发心血管疾病意外，甚至危及生命，因此，心血管病患者拔牙的操作风险不容忽视[1]。阿替卡因肾上腺素注射液(必兰)具有麻醉起效快、用量少、麻醉持续时间适宜等优点，广泛应用于口腔局麻中[2]。然而，介于其内含有的肾上腺素具有升高血压及心率的风险[3]，口腔科医师往往视其为心血管病患者的禁忌，选择盐酸利多卡因作为局麻药[4]。但是，盐酸利多卡因注射液在浸润麻醉中用量大、起效慢,麻醉效果欠佳，临床操作中如果患者有疼痛等不适同样会引起血压及心率的变化[5,6]。本文将从2016年11月到2019年4月于我院口腔科进行心电监护下拔牙的1119例患者的相关数据进行汇总分析，旨在探讨心血管病患者拔牙的安全性以及两种局麻药应用的安全性对比效果。

1.病例与方法

1.1 一般资料 选择从2016年11月到2019年4月于我院口腔科进行心电监护下拔牙的患者1119例，患者均患有1种或合并多种心血管疾病。拔除牙为残根、残冠、深龋和晚期牙周病患牙等。

心血管病患者的拔牙适应证选择为：①高血压病患者:高血压病情稳定在1个月以上，休息睡眠良好，自感身体不疲劳，经口服降压药后，血压控制在180/100mmHg以下者；②急性心肌梗死、脑溢血病情控制稳定后6个月以上；③稳定型心绞痛3月内无复发；④偶发性早搏，非阵发性房颤，各种原因的心衰导致心功能Ⅱ级以下；⑤冠心病经介入治疗或支架、搭桥手术后6个月以上者；⑥如服用抗血栓药物，无明显出血倾向者；⑦排除其他常规拔牙禁忌症[4]。

因拔牙操作的时长及创伤大小与一次拔牙的个数成正比，为避免发生严重心血管事件，我科将心血管病患者的一次拔牙数量控制在同侧的3颗以内。

1.2 方法

1.2.1 心电监护拔牙操作 充分详细告知患者病情及拔牙操作的全部流程，术前积极沟通，消除患者焦虑、恐惧心理，患者签署知情同意书，严格交代术后注意事项。详细询问及记录既往病史及用药史，完善相关检查，做好记录。

排除拔牙禁忌后，连接心电监护仪进行心电监护下拔牙，并记录患者术前(签署知情同意书并安静休息5min后，注射麻药前)、术中(麻药注射后休息5min，开始进行拔牙操作时)以及术后(牙拔除后5min)的血压、心率、血氧饱和度数据及心电图变化。事先做好充分的准备，使用微创拔牙器械，尽量缩短手术时间，减小手术创伤以减少创口和出血，随时观察和询问有无不良症状发生。术中若出现血压过高、心率过快，则立即停止手术，安抚患者情绪，进一步观察，并做相应处理。如术中出现心绞痛：应停止操作，硝酸甘油含化，吸氧。如出现心脏骤停(意识突然丧失，呼吸停止，大动脉搏动消失)：应立即进行CPR，同时立即启动EMSS(Emergency Medical Service System)，成人患者，肾上腺素1mg，每隔3～5min可重复一次。一旦麻药入血，则下肢太高20°～30°。伴有心衰或肺水肿的患者应采取半卧位或端坐位进行操作。患者术后安静休息至血压、心率恢复术前水平，无头痛、心慌等不适症状后方准予离开。

根据WHO的血压界定，＞140/90mmHg为异常血压，本文将该类患者转诊内科进行临床诊断，诊断为高血压患者(包括经口服降压药后血压控制平稳至正常值范围)归类为高血压病组；将无高血压诊断病史归类为非高血压患者。按照高血压病组、非高血压病组、阿替卡因肾上腺素组和盐酸利多卡因组进行分组对比，观察不同组别患者血压，心率等变化。

1.2.2 麻药 阿替卡因肾上腺素注射液(赛特力碧兰公司，法国)，1.7ml/支，含盐酸阿替卡因68mg，含酒石酸肾上腺素17μg(以肾上腺素计)；利多卡因注射液(遂成药业，中国)，5.0ml/支,含盐酸利多卡因0.1g。

1.3 统计学分析 数据采用SPSS 20.0软件包进行统计学分析。计量资料以x±s表示，采用成组t检验，手术前、后血压变化值采用配对样本t检验。P＜0.05为差异具有显著性。

2.结果

2.1 患者一般情况 我院口腔科进行心电监护下拔牙的患者1119例，男性600例，女性519例，年龄45～96岁，平均年龄(70.04±11.21)岁，患有包括高血压、冠心病、心脏瓣膜病、帕金森、糖尿病、脑梗、冠脉搭桥术后等疾病，患者基本身体情况详见图1。其中患有高血压病患者590例(占52.73%)，年龄55～96岁，平均年龄(70.27±10.33)岁；未患高血压病患者529例(47.27%)，年龄45～93岁，平均年龄(69.89±11.39)岁。随机采用阿替卡因肾上腺素注射液进行麻醉的患者591例(占52.82%)，年龄45～93岁，平均年龄(69.82±12.22)岁；采用盐酸利多卡因注射液进行麻醉的患者528例，年龄51～96岁，平均年龄(70.29±10.05)岁，四组性别及年龄分布无统计学差异(见表 1)。

图1 心脑血管疾病患者的患病情况(n)

表1 心电监护下拔牙患者的分组情况(n)

2.2 患者在拔牙过程中血压、心率、血氧饱和度及心电图变化情况。(±s，mmHg，次/分)

2.2.1 高血压患者与非高血压患者在拔牙过程中血压、心率及血氧饱和度的变化情况。

高血压病组与非高血压病组的患者在手术刺激下均出现血压升高，两组患者术中收缩压与术前及术后收缩压相比均有显著差异(P＜0.05)，术后收缩压逐渐下降至近术前水平，两组患者术后收缩压与术前收缩压相比无统计学差异；手术过程中，高血压病组收缩压升高的幅度与非高血压病组无显著差异；高血压病组与非高血压病组的术前血收缩压、术中收缩压相比均有显著差异，术后收缩压相比无统计学差异；高血压及非高血压组术前、术中及术后舒张压变化无统计学差异(见表2)，高血压及非高血压组术前、术中及术后心率及血氧饱和度的变化无统计学差异(见表3)。两组患者心电图均未出现明显的S-T段改变。

表2 患者拔牙过程中血压的变化情况(±s，mmHg)

表2 患者拔牙过程中血压的变化情况(±s，mmHg)

术前术中术后阿替卡因肾上腺素注射液高血压收缩压 舒张压非高血压收缩压 舒张压141.86±17.41/72.79±9.07 148.56±18.23/74.30±8.78 142.67±16.39/73.30±9.66 137.50±16.16/72.30±8.24 145.42±17.52/74.23±9.56 140.63±17.93/72.94±9.47利多卡因注射液高血压收缩压 舒张压非高血压收缩压 舒张压141.47±15.89/72.96±8.41 148.99±17.95/73.21±8.51 142.64±17.64/73.53±8.54 136.82±15.73/72.28±9.15 144.27±16.52/73.48±9.12 139.86±17.21/73.67±9.22

表3 患者拔牙过程中心率及血氧饱和度的变化情况(±s，次/分，%)

表3 患者拔牙过程中心率及血氧饱和度的变化情况(±s，次/分，%)

术前术中术后阿替卡因肾上腺素注射液高血压心率 血氧饱和度非高血压心率 血氧饱和度71.33±10.36，96.04±1.60 72.48±10.85，95.96±2.23 71.74±10.10，96.11±1.86 74.26±12.36，96.24±1.72 75.55±12.28，96.14±3.17 74.53±12.26，96.38±1.65利多卡因注射液高血压心率 血氧饱和度非高血压心率 血氧饱和度72.12±11.61，95.99±1.86 72.84±11.76，96.07±1.79 72.88±11.85，96.14±1.77 73.63±11.73，95.74±2.57 74.02±12.21，95.83±2.45 73.93±11.92，95.86±2.52

2.2.2 阿替卡因肾上腺素组与利多卡因组患者在拔牙过程中血压和心率的变化情况。

阿替卡因肾上腺素注射液组与利多卡因注射液组的患者在手术刺激下均出现血压升高，患者术中收缩压与术前及术后收缩压相比均有显著差异(P＜0.05)，术后血压逐渐下降至近术前水平，两组患者术后收缩压与术前收缩压相比无统计学差异；手术过程中，阿替卡因肾上腺素注射液组收缩压的升高幅度与利多卡因注射液组升高幅度无显著差异，其中应用阿替卡因肾上腺素注射液的高血压患者术中收缩压的上升幅度与其余三组患者均无统计学差异，阿替卡因肾上腺素组与利多卡因组患者舒张压变化无统计学差异(见表2)，阿替卡因肾上腺素组与利多卡因组患者心率及血氧饱和度的变化无统计学差异(见表3)。两组患者心电图均未出现明显的S-T段改变。

3.讨论

随着中国社会老龄化进程的发展，心血管病患病率处于持续上升阶段。很多患有心血管疾病的患者需要长期服用各种抗血栓药物，这种药物往往会增加拔牙术后出血风险，本研究中口服血小板药物患者，凝血四项显示正常或接近正常，则可进行拔牙操作，口服抗凝药患者INR≤2.5，则可进行拔牙操作，术中更严格的进行微创操作并观察术后无出血情况方可让患者离院。

随着心血管病患者的日益增多，高血压的患病率也呈现明显的上升趋势，我国60岁以上老年人的高血压患病率近50%[7]。这类患者除高血压外常合并多种心血管疾病，患者血管弹性差，心脏代偿功能较弱，主要表现为收缩期高血压[8，9]。本文比较高血压病组、非高血压病组患者拔牙术前、中、后血压、心率及血氧饱和度的变化。两组患者在拔牙术中均出现收缩压升高，与拔牙术前及术后相比有显著差异。高血压组的初始收缩压显著高于非高血压组，而高血压组收缩压升高的幅度与非高血压组无显著差异，说明无论是高血压患者还是非高血压患者，在经历手术刺激时均会出现明显的收缩压升高，与Abu-Mostafa等[10]研究正常人拔牙血压波动情况趋于一致，而这种升高往往与患者的紧张和恐惧心理有关。李璐等[11]统计门诊老年患者牙科焦虑症患病率为41.86%。孔宁华等[12]证实心脑血管疾病患者的年龄及各种患病组合种类在牙科焦虑症的发生率上无统计学差异。本文中两组血压术中升高幅度无显著差异表明，当血压控制平稳的情况下，手术刺激对高血压患者及非高血压患者的影响程度相似，提示我们为高血压病患者进行心电监护拔牙时，严格掌握拔牙适应症、消除患者紧张情绪、合理控制术前血压、注意术中微创、无痛操作，是降低手术风险的重要手段。

本文比较了阿替卡因肾上腺素组和利多卡因组患者拔牙术前、中、后缩压及心率的变化。两组患者在拔牙术中均出现收缩压升高，与拔牙术前及术后相比有显著差异，两组收缩压升高的幅度无显著差异，证实阿替卡因肾上腺素中添加的肾上腺素对收缩压无显著影响。两组间在舒张压和心率方面无显著差异，证实两种麻药对舒张压及心率均无显著影响。阿替卡因肾上腺素注射液虽然含有肾上腺素，但其浓度较低，每支1.7ml含肾上腺素17μg，合理范围内应用阿替卡因肾上腺素时(麻药应用＜4ml)[4]，肾上腺素注入量较少。Abu-Mostafa[13]等证实高血压患者应用含肾上腺素(1∶80000)的局麻药，其中肾上腺素对高血压患者(BP＜160/100mmHg)的血压影响无统计学意义。Hashemi等[14]研究证实对心脑血管病患者应用麻药中所含肾上腺素计量不大于0.04mg是相对安全的。Conrado等研究证实小剂量、短时作用的外源性肾上腺素并不会产生明显的心血管系统的反应[15]。

阿替卡因肾上腺素的麻醉效果明显好于利多卡因，术中患者一般无明显疼痛感，利多卡因麻醉效果差，手术视野因出血而增加操作难度，术中疼痛和恐惧心理同样会造成的内源性肾上腺素[5]分泌增加。阿替卡因肾上腺素的使用可以适当减少患者的紧张情绪，反而有利于手术的进行。因此本研究认为，在合理的拔牙适应症选择下，选择阿替卡因肾上腺素麻醉，对病情稳定的心血管病患者进行拔牙手术是安全可行的。

本文比较系统的总结了患有心血管病患者在拔牙操作过程中的血压、心率及血氧饱和度的变化，并且特殊对比了高血压及非高血压患者各项指标的变化，为临床提供依据。同时，本文总结了两种麻药应用于心血管患者中各项指标的变化并做了相应的比较，进一步证实了阿替卡因肾上腺素注射液应用于心血管病患者中的安全性。

本文针对过往1119例心血管病患者心电监护下拔牙的记录进行了临床总结，但心血管病患者患病因素复杂，患病情况多样，存在多种不确定的变量。在下一步的工作中，我们应进行更详细的临床实验研究，以更进一步的明确及证实相关结论。