600例老年缺牙患者延迟就医的现状及其影响因素分析

邢晓伟 程增遂 唐学英 张 力

人口老龄化是全球面临的挑战，我国自1999年l0月已步入老龄化国家的行列[1]。老年人往往由于特殊的时代经历和传统旧俗而忽视口腔保健，使得口腔科缺牙患者的延迟就医现象普遍存在。癌症延迟就医定义在近百年学术史中逐渐形成，文献记载有“病人从首发症状至入院治疗的时间流失为延迟就医时间”的表述[2]。此后，“延迟就医”学术用语为文献不断引用乃至其专题报道逐渐增多。近期有文献“将患者首发症状至首诊于医疗机构时间≥3个月界定为就医延迟”[3]。但是口腔科老年患者拔牙后牙槽窝恢复时间较长，因此本研究将口内有缺失牙且时间在一年以上未修复者定义为延迟就医，对其进行调查分析。

1.对象和方法

1.1 研究对象 采用随机抽样法选取自2017年5月至2018年5月来邯郸市口腔医院就诊的老年患者600例为研究对象。纳入标准：具有明确的语言表达能力；自愿参加本次调查。排除标准：有严重精神疾病或精神疾病家族史；严重智力或认知障碍。所有研究对象均知悉本研究的目的，并自愿参与本研究。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 (1)患者一般情况问卷：自行设计，包括年龄、性别、文化程度、有无配偶、有无医保、能否报销、冠心病、糖尿病、高血压、人均年收入、是否与子女就近居住、是否有缺失牙未修复。

(2)患者就医情况问卷：该问卷为自行设计问卷。

(3)社会支持评定量表：由肖水源设计，共10个条目，包括客观支持、主观支持、支持利用度等3个维度，评分越高说明获得的社会支持度越高。该量表设计合理，能较好地反映个体的社会支持水平[4]。

1.2.2 调查方式 问卷调查人员为口腔主治医师，经统一培训后参与问卷调查。为保证调查数据的真实性，要求调查员向调查对象说明研究目的、问卷内容及填写方法等，征得同意后采用不记名方式统一发放，共发放及回收问卷600份，其中有效问卷512份，问卷的有效回收率为83.5%。

1.3 统计学处理 采用spss19.0统计软件对数据进行录入整理、数据分析，计数资料运用频数及构成比描述，运用Spearman相关进行单因素分析，了解自变量对患者延迟就医的影响；运用Logistics回归分析进行多因素分析，探索患者延迟就医的影响因素，P＜0.01表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 患者的一般情况65岁及以上人群512名，其中有缺失牙未修复者256名，平均年龄(71.14±6.13)岁；男性263名,平均年龄(71.54±6.37)岁；女性249名，平均年龄(70.73±5.85)岁；男、女之间差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 患者行为生活方式 90.04%老年人每天坚持刷牙，其中49.21%每天刷牙2次及以上。每天使用含氟牙膏刷牙者达51.56%。26.95%不会使用牙线或牙间隙刷，75.78%从没洗过牙，其行为男女之间差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 患者口腔卫生服务的使用情况 口腔科就诊的情况及主要病因：62.5%的老年人近1年内出现过牙痛或不适，口腔科就诊率为71.8%；末次看牙原因90%以上是因为急、慢性牙疼和其他口腔问题，定期检查的极少(0.78%)；见表1。

口腔科就诊时医疗机构选择：选择社区卫生服务机构／乡镇卫生院的占29.10%，选择公立口腔医院／诊所占38.48%，选择综合医院口腔科占12.70%，选择私立口腔医院／诊所占19.73%。见表1。

表1 邯郸市老年人口腔科就诊情况及主要病因(n＝512)

口腔卫生知识知晓情况及来源：大部分老年人对甜食的危害、龋病的病因已有正确认识。78.1%的老年人认为经常吃甜食容易患龋齿，58.5%认为使用含氟牙膏刷牙能够预防龋齿。而牙齿好坏并非由遗传决定的知晓率仅占62.9%，44.9%的老年人认为人老了掉牙正常，70.3%认为牙龈肿胀是上火的表现。其获取口腔卫生知识的途径依次是：电视／广播(65.6%)＞家人／朋友(39.8%)＞口腔医护人员(22.4%)＞报刊／杂志／科普读物(20.3%)＞社区宣传栏(8.2%)＞社区服务机构的面对面指导(8.2%)＞社区举办的口腔健康讲座(7.03%)＞发放的健康教育材料，如贴图、画册等(4.29%)，其中电视／广播为其获取口腔卫生知识的最主要途径。

2.4 患者社会支持水平 社会支持平均得分为(29.74±8.92)分，各维度平均得分分别为：客观支持(9.33±3.64)分、主观支持(11.06±4.79)分、对支持的利用度(9.35±5.57)分。

2.5 患者延迟就医影响因素分析 单因素分析表明，有无配偶、有无医保、人均年收入、客观支持、主观支持、对支持的利用度、社会支持量表总分、口腔知识正确率对延迟就医有影响，结果见表2。

表2 年龄、家庭人均年收入等因素与缺失牙未修复的相关性分析(r)

多因素分析以是否发生患者延迟就医(口内有缺失牙未修复)为因变量，进行Logistic回归分析。变量选入和剔除标准分别为0.05和0.10，最终筛选出对患者延迟就医有影响的因素。结果见表3。

表3 影响患者缺失牙未修复的多因素分析(N=512)

3.讨论

当前，中国疾病模式表现为慢性病取代传染病和急性疾病成为健康主要杀手。中国疾病模式的改变要求从疾病形成的上游进行干预，而慢性病通过长期预防、监控和践行健康行为能够得到有效控制，普通门诊和预防性医疗服务将是最具效率的选择[5]。疾病行为的自我调节模式认为，只有当人自身感觉到疾病所带来的威胁超过自身承受能力的时候才能做出积极救治的行为[6]。本研究通过调查来邯郸市口腔医院就诊的老年患者的口腔保健意识，口腔卫生习惯，就医选择习惯，分析导致老年人延迟就医的因素。

调查中发现老年人的口腔卫生知识大部分来源于电视／广播。在就医选择问题上，调查结果显示51.17%的老年人选择大医院就诊,主要是医疗技术原因，占56.10%。选择社区医院的原因中“距离近”是主要原因,占43.62%,其次为“价格便宜”，占39.59%。本研究选取的是来口腔医院就诊的老年患者，其结果高于过往研究，鲍勇[7]的调查45.21%的居民在身体出现不适时首先选择到综合性医院就诊。童泓澜[8]的调查有30.44%的受访老年人在发生牙齿不适时首选综合性医院及牙防所就医。何彧[9]的调查显示：选择大医院和专科医院的比例占23.7%。李宁秀[10]等的调查中，选择综合性医院和专科医院的比例分别为45.2%和22.8%。本研究关于选择医疗机构的原因与过往研究接近，张黎[11]关于就医效果评价，52.1%的人认为治疗水平是影响其就医满意度的最主要因素，鲍勇[12]等认为居民选择综合性医院就医的主要原因是医疗技术,占77.78%,选择社区医院的原因中“交通便捷”是主要原因,占41.38%。

针对以上调查结果建议专科医院和综合性医院一方面要与基层医疗机构联手，安排相关的医务人员给老年人开展健康讲座，将被动体检逐步转向主动预防和被动预防相结合。具体做法是，在固定时间、固定地点免费为老年人提供健康咨询和做一些简单的检查，普及含氟牙膏的使用可以有效预防龋齿的发生[13]等口腔保健知识，从而提高老年人的口腔健康保健意识。这与近几年提出的“未病先防”、“加强健康管理”等相关理念是一致的[14]，也符合最近提出的“三减三健”健康理念。另一方面邀请全国知名口腔专家来院讲座，举办培训班，积极提升基层和民营医疗机构的诊疗水平，从而方便老年患者多渠道就诊。

过往研究表明，社会关系、社会支持与生理健康、心理健康与寿命之间存在正向的因果关系[15,16]，本研究调查老年人的社会支持情况，分析其与老年人就医的关联性，结果发现缺乏社会支持是延迟就医的危险因素。多因素分析时只有社会支持量表总分被剔除，这一方面与取样的局限性有关，本研究选取的是来口腔医院就诊的老年患者，普遍社会支持较高，收入稳定，样本多样性不强，另一方面表明单因素分析所发现的社会支持量表总分与发生延迟就医的关系很可能是在客观支持、主观支持、支持利用度各单因素和延迟就医的混淆作用下产生的虚假联系。另外只调查了缺失牙未修复的老年人延迟就医的原因，对于老年人急慢性牙痛、口腔癌等的延迟就医原因还有待进一步调查。