老年脑卒中患者龋病相关因素分析*

宋丹丹 陈 曦 郭 翠 王 月 张倩倩 袁 冬

脑卒中是慢性非传染性疾病，具有发病率高、患病率高、死亡率高的特点，可导致患者出现上肢运动能力下降[1]和血管性认知障碍和痴呆[2]。现有证据表明口腔健康与全身健康之间存在双向作用关系[3]，脑卒中后患者龋病发生率相比同龄老年人更高[4]，而致龋菌κ型变异链球菌可加重脑出血或促进再出血发生[5]。随着全生命周期的老年期的龋病管理理念提出[6]，我们需要了解这一人群的龋病患病特点。本研究通过调查问卷和口腔检查的调查方法，比较康复期脑卒中有功能障碍及无功能障碍患者患龋情况，探索此人群龋病的相关危险因素，为制定老年人口腔健康保健措施提供依据。

1.材料和方法

1.1 调查对象 于2016年9月至2017年10月期间，在宣武医院、天坛医院和北京市大兴区西红门医院的神经内科门诊，通过便利抽样方式招募老年脑卒中患者，纳入标准为：①年龄≥60岁；②口内保存至少6颗天然牙；③无严重视力及听力障碍；④脑卒中病史≥6个月。排除标准：①脑卒中史＜6个月；②有人工心脏瓣膜移植，心脏移植，细菌性心内膜炎或过去6个月心脏瓣膜修补术史；③有未或未完全修复的心脏瓣膜缺损；④有口腔肿瘤或急性口腔感染；⑤有其他系统性疾病无法承受口腔检查或功能测试者；⑥＜6颗天然牙；⑦无法提供知情同意。本研究获得首都医科大学附属北京口腔医院伦理委员会批准，调查对象或其亲属签署知情同意书。根据改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)对受试者进行功能评价。使用蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment Beijing version，MoCA)进行认知功能评价。

1.2 调查方法 口腔检查使用头戴式照明灯，CPI探针和口镜。让患者采取坐立位或背靠坚固的墙体。依次从一个牙或缺牙间隙到相邻牙或缺牙间隙逐一进行检查。纪录缺失牙数，并参考第四次全国口腔健康流行病学抽样调查方案中龋病调查标准。

光滑面或窝沟点隙可见龋洞，釉质破坏、软化洞壁或暂封物即为龋病；牙冠因龋破坏，冠部缺失，则为残根；因龋冠部大面积缺损，剩余冠部牙体组织薄弱，无保留价值即为残冠。因磨损或折断导致的残根或残冠不纳入本次调查指标。将龋病和因龋导致的残根残冠合并为龋齿残根数。

MoCA是用来对轻度认知功能异常进行快速筛查的评定工具。评定的认知领域包括：注意与集中，执行功能，记忆，语言，视结构技能，抽象思维，计算和定向力。检查者向受试者读出指导语，并依据其反应进行评分。完成MoCA检查大约需要10分钟。本量表总分30分，正常值为≥26分。如果受教育年限≤12年则加1分，最高分为30分。≥26分属于正常，22～25分提示存在轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment，MCI)，18～21分则提示痴呆。

口腔检查和问卷调查由5名医生完成。调查开始前，依统一检验标准对医生进行培训和一致性检验，标准一致性检验kappa值均大于0.80。

1.3 统计分析 使用Epidata 3.02软件建立数据库，采用双次录入减少录入误差。使用IBM SPSS Statistics 24(IBM，美国)统计软件进行统计分析。龋齿残根数采用非参数检验，单因素分析采用卡方检验的方法，采用多因素Logistic分析影响因素，P＜0.05表示有统计学意义。

2.结果

老年脑卒中患者207人，其中男性119名，女性88名，平均年龄69.49±9.02岁。功能正常组和功能障碍组的龋齿残根数如表1所示，差异有统计学意义。

表1 两组脑卒中患者年龄和龋齿残根数状况比较 T

根据中位数，将龋齿残根数分为≤3和＞3，认为＞3则患病情况较重。参与者患龋频数分布情况如表2所示。

表2 两组脑卒中患者龋齿残根数频数分布状况

龋齿残根数与年龄、性别、户籍、退休金、学历、照料者、脑卒中次数、功能障碍、认知功能障碍及刷牙频率之间的关系如表3所示。结果得出：龋齿残根＞3在年龄、照料者、功能障碍、认知功能障碍和刷牙频率5个因素间差异有统计学意义(P＜0.05)。

表3 龋齿残根数影响因素分析

以龋齿残根数等于3为界限，将单因素分析后差异有显著性的因素作为自变量，进行多因素Logistic回归分析，χ2=23.807，模型差异有显著性(P=0.001)。参数估计与检验结果如表4所示。结果显示：功能障碍、认知障碍和刷牙频率与患龋情况具有相关性。

表4 龋齿残根数影响因素的多因素Logistic回归分析

3.讨论

龋齿残根数反应的是目前患者因龋治疗需求，直观的体现出老年脑卒中患者目前龋病的严重程度及医疗负担。本研究中，功能障碍组的龋齿残根数更多，患龋情况更重，对口腔诊疗的需求更高。我国老年人的口腔健康状况普遍不佳，第四次全国口腔健康流行病学抽样调查结果中患龋率高达98%，龋均为3.33±4.17[7]。在一篇纳入23篇比较脑卒中人群与其他人群的文章meta分析的结果：脑卒中人群有更多的龋失补数[8]。脑卒中患者受疾病严重程度、早期康复治疗的效果和衰弱状态的影响，62%患者存在肌肉萎缩痉挛，疼痛，灵活性降低[9]，神经肌肉协调能力下降的问题[10]，无法控制牙刷进行良好的清洁。有研究报告卒中1年后遗留功能障碍者中有近37%的人刷牙困难[11]。本研究与Kaija Komulainen[12]等人的实验结果一致，即控制年龄、性别和受教育程度等干扰因素后发现，日常生活能力和工具性日常生活能力评价越低，口腔卫生状况越差，龋失补数越高。

实验还得出痴呆是龋齿残根数的危险因素。卒中后血管性痴呆的患病率为22.4%[13]，患者记忆力减退，执行功能、思维速度和空间定向能力下降[14]。MoCA作为简短的多领域测试量表之一，主要用于评估综合认知功能，筛查痴呆和轻度认知功能障碍[15]。大多数研究中，认知能力下降与牙齿缺失数或龋齿数的增加有关[16，17]。在新西兰对987名因认知损害需护理的住院老人的研究中，认知损害严重者的龋齿数更多，口腔卫生指数更差[18]。相比功能正常人群，痴呆患者患龋相对危险度RR是1.7(95%CI:1.13,2.46)，不能自我护理者患龋风险是可自我护理者的1.7倍(95%CI:1.15,2.44)[19]。在泰国的实验中，控制基本信息后，痴呆是龋病的唯一的危险因素[20]。痴呆患者会忘记清洁口腔，甚至不能完成刷牙的一系列动作，比如挤牙膏、漱口等，并且在口腔出现问题时不能够提出就医需求。澳大利亚的一项研究中进一步指出，造成痴呆老人冠龋、根龋和未治疗龋高水平的原因，不仅仅是认知功能上的损害，更多的是缺乏专业的定期的口腔护理与指导[21]。

有功能障碍的患者的刷牙频率、洗牙频率和就医频率等口腔健康行为降低[22]。可能与肢体运动受限，不愿进行口腔护理有关，也可能与认知损害，无法主动完成这一行为习惯有关，哪一个是主要因素，有待进一步调查。本研究中，没有规律刷牙习惯的患者比每日至少刷一次牙的患者龋病更加严重。比利时的口腔巡诊医疗小组可通过定期的口腔健康宣教和指导，显著降低龋齿率，残根率，充填或修复治疗需求率及义齿调改需求率[23]。所以对患者本人或是照料者进行强化干预是有必要的。在北京社区进行全程健康指导活动中，有效改善了居民口腔保健知识和口腔健康行为[24]。基于以上内容，本研究将进一步探讨如何建立针对伴有功能障碍和/或认知损害的老年脑卒中患者的个性化口腔健康指导方案。