联合牵张成骨术修复单侧上颌骨大型缺损1例

吉 凯 牛学刚 孙 力

上颌骨形态结构特殊，毗邻关系复杂，修复难度很大，作者首次联合应用颧骨、上颌牙槽骨、硬腭牵张成骨术多位点、多方向修复单侧上颌骨大型缺损1例。

1.病例介绍

患者，男性，63岁，因左上颌造釉细胞纤维瘤于原解放军第二五二医院口腔科就诊，签署手术协议书后行手术治疗。Ⅰ期手术全麻下行韦伯式切口，完整切除肿物、左侧上颌骨(仅保留左上颌前牙区牙槽骨和相连腭前部组织)及部分颧骨和眶底。完善止血后，于上颌骨缺损腔外侧剩余颧骨上制备长约15mm骨转移盘，可靠固定颧骨内置弧形骨牵张器，加力端位于颧颞部。一周后以每日1.05mm(0.35mm/次，3次/日)的速度行骨牵引，共牵引22天，进入固定期，3个月后行Ⅱ期手术：沿原切口切开，取出颧骨牵张器，于左上颌中、侧切牙之间截骨，制备长约15mm骨转移盘，可靠固定内置弧形骨牵张器，加力端位于唇部。同期于腭部由双侧尖牙连线向后翻起粘骨膜瓣，见左侧硬腭中后部缺失，右侧硬腭完整，剥离左侧鼻中隔粘膜，暴露鼻中隔后部并凿断其与硬腭的连接，于右侧硬腭截骨制作长约15mm骨转移盘，固定内置直线骨牵张器。术后延迟一周后分别以每日1.05mm及每日0.8mm(0.4mm/次，2次/日)的速度同时行左上颌牙槽骨及右侧硬腭骨牵引，共牵引19天。固定3个月后，Ⅲ期手术取下骨牵张器，见牙槽骨转移盘抵达第一磨牙区域，骨牵开区新骨生成良好(图1)，骨转移盘远中与颧骨转移盘之间软组织间隔，相距约3mm，于颧骨上切取约3.5mm宽骨块，嵌塞于骨间隙中；右侧硬腭转移盘牵引至接近左侧硬腭与牙槽骨转折区，骨牵开区新骨生成良好，硬腭骨架结构基本恢复，骨延长同时，粘骨膜也同期得以延长，将其与相对颊及牙龈粘膜拉拢缝合。

图1 左上颌牙槽区Ⅲ期术中像

患者治疗全程一般状况良好。I期治疗：牵引完成时，骨移动盘在滑块带动下，沿弧形轨道牵引约20mm至颧牙槽嵴位置，三维CT示固定3月后，间隙内新骨结构基本形成，与双侧正常骨质连续，与正常颧骨、上颌骨弧形结构相符合。Ⅱ期治疗：牵引完成时，左上颌前牙骨移动盘弧形牵引约18mm至第一磨牙区并与之前牵引至颧牙槽嵴部位的颧骨块相接近；右侧硬腭骨移动盘牵引约15mm接近左上颌牙槽骨与硬腭反折处。固定3月时，间隙内新骨结构基本形成，左上颌骨牙槽骨及硬腭重建良好。骨牵张器全部拆除后2月时，Ⅰ期完成的颧骨牵张区骨质已难以与正常颧骨区分，Ⅱ期左上颌骨牙槽骨及硬腭区新生牵张区骨质尚未成熟至无法区别于正常骨质，但新骨生成确切，颧骨与牙槽骨在颧牙槽嵴部位以矩形骨块连接良好(图2，图3)。口内可见腭部完整性恢复，口鼻腔隔离。以可摘局部义齿修复缺牙，患者面型及咀嚼、发音、吞咽等功能基本正常。

图2 左侧颧骨、上颌牙槽骨牵张器拆除2个月时三维重建像

图3 硬腭骨牵张器拆除2个月时三维重建像

2.讨论

上颌骨缺损修复可分为赝复体修复和外科重建两种方式[1，2]。对于中小型上颌骨缺损，两种方法均可达到相对满意治疗效果，但当缺损范围较大时，修复难度很大。以赝复体修复时，由于在患侧缺乏骨性支持，咀嚼时赝复体容易下沉、翻转，难以实现功能性重建。外科方法中，Ⅰ、Ⅱ型上颌骨缺损(Brown分类法[3])时，依靠骨质固位，游离复合骨瓣或人工钛网能较好地重建牙槽嵴[2，4]，但当严重的Ⅱ型缺损或Ⅲ、Ⅳ型缺损时，由于缺损侧骨组织匮乏，固定基础差，骨瓣或钛网难以获得坚强固定，多以腹直肌和股前外侧皮瓣等软组织瓣修复，后期咀嚼功能重建困难[2]。

牵张成骨技术由于具备无需植骨，创伤、风险小，成骨质量好，软、硬组织同期修复等优点，近年来仍是研究和应用热点[5]。根据Brown分类，本文病例为左侧上颌骨为严重的Ⅱ型-Ⅲ型缺损，传统方法修复困难或效果欠佳。上颌骨形态非常不规则，由许多曲面构成，欲有效地修复上颌骨自然形态并防止牵引瘢痕，需要实现内置弧形牵张骨延长。本例中，作者首先以内置弧形骨牵张器[6]行左侧颧骨内置弧形牵张成骨术，目的是将部分颧骨牵引至颧牙槽嵴位置，修复上颌骨颧突，重建骨性支持，撑起面中部外形并力争与后期修复的牙槽骨形成连接。Ⅱ期行左侧上颌前牙区牙槽骨内置弧形牵张成骨术+左侧硬腭内置直线牵张成骨术。通过前者重建了第一磨牙以前左上颌牙槽骨，并通过颧骨、牙槽骨之间局部小块植骨，重建了颧-上颌承力支柱，加之鼻-上颌承力支柱成功保留，重建后的面中部骨架结构基本完整，可有效地传导咬合力，实现患侧承力，后期行义齿修复，实现咀嚼功能重建。后者则重建了硬腭骨架结构，并在骨质延长同时，扩展了硬腭黏骨膜，基本完整修复了硬腭，隔离了口鼻腔，术后患者发音清晰，进食良好。

总之，作者首次实现颧骨、上颌牙槽骨、硬腭多向、联合牵张成骨术修复单侧上颌骨大型缺损，效果满意且避免常规软硬组织移植，很大程度上减小了患者身心创伤。虽仅1例，但具备一定启发性，更多规律有待进一步探讨。