康复医院实施工伤康复多维度控费管理的实践

孔丽丽 张 静 王凤颖 张富云 刘铁军

（首都医科大学附属北京康复医院 北京 100144）

1 前言

工伤康复是指利用现代康复的手段和技术，为工伤残疾人员提供医疗康复、职业康复等服务，最大限度地恢复和提高他们的身体功能和生活自理能力。由于工伤康复过程较长且花费巨大，如何有效控制费用不合理上涨，一直是业内关注的重点和难点[1]。关于医疗费用的控制策略，国内多家医院在控制医疗费用不合理增长方面进行了多方有益的探索[2-8]。国外学者也进行了大量的理论和实证研究[9-11]，但由于国情、医疗保障体系、经济水平的不同以及地域差异等，彼此经验相互借鉴的程度有限。北京某三级康复医院作为全国区域性工伤康复示范平台，结合医院自身特点，制定工伤康复多维度控费管理措施，提高康复效率，增强主动控费意识，在合理控费方面取得一定效果。

2 资料与方法

2.1 资料

选取北京某三级康复医院2015年5月至2018年4月出院工伤康复患者的费用记录，所有数据来源于医院信息系统（HIS），分析出院费用及其相关指标的变化。

2.2 管理措施

2.2.1 重在“理”：理顺费用增长与康复医疗的关系。

第一，成立康复治疗小组，推行康复临床相融合模式。自2016年5月起，医院成立康复治疗小组，实施康复临床相融合管理。小组成员包括康复医师、护士、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、心理治疗师、康复工程师、心理医师。康复治疗小组作为一个学科内团队，共同参与康复目标的确定，与临床医师一起共同管理患者，进行康复医疗活动，对康复治疗结果承担共同责任，二者既明确分工，又紧密合作，提高康复效果及效率。

第二，深入推进医疗内涵建设，进一步提高康复技术水平。医院加大投入，鼓励科研创新。通过研究科研课题、举办学习班、会议、参观交流等多种形式，加强国内外学术交流，着力提高全院康复技术水平和质量。同时，引入新型评估训练技术和设备，如职业能力评估、三维步态分析技术、等速肌力评定等，利用现代科技手段提高康复治疗效果，缩短康复时间。

第三，实施工伤患者早期、全程介入康复治疗，缩短康复时间。某三级康复医院主要为稳定期工伤患者提供系统化、专业化的康复服务。当有可能致残的工伤患者入院后，医院第一时间安排康复治疗小组会同临床医生进行康复功能评估，包括伤残功能、躯体功能和心理功能评定，制订早期康复治疗方案，保证第一时间开始康复治疗。同时，进行康复知识宣教，使患者及家属更好地配合康复训练。康复小组人员对工伤康复患者进行随访跟踪，保障康复诊疗的早期、全过程介入及跟踪问效。

2.2.2 强抓“管”：建章立制，定期考核。进一步规范和落实工伤医疗服务协议，建立约束机制。工伤管理办公室依据上级文件要求结合本院实际情况，制定《康复医院工伤保险管理及考核办法》，进行全员培训，严格规范医疗行为，真正做到因病施治，实行科主任负责制，将责任层层传递落实到人。建立联络员制度，每科设置联络员2-3名，及时将有关文件精神传达到科室，做到紧跟政策指引。同时，将科室问题及时反馈给工伤管理办公室，实现管理与被管理者之间良好的双向沟通交流。加强日常监督检查，开展病例费用审核，对不合理费用及时提出整改意见。严格奖惩制度，制定具体考核办法，每月、每季度进行考评，将结果纳入科室千分制考核，直接与科室绩效挂钩，并根据评价结果进行约谈，严重者取消诊治工伤患者资格。

2.3 统计学方法

通过统计学软件SPSS 21.0对结果进行分析，费用指标采取均数加减标准误，所测数据采用单因素方差分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

统计对比2015年5月至2018年4月三年的指标，月均出院人次保持平稳（P＜0.05），住院次均费用、平均住院日、药占比均呈下降趋势、耗占比有所升高。进一步分析显示，2016年5月至2017年4月较2015年5月至2016年4月间，次均费用、平均住院日、药占比均无明显变化（P＞0.05），耗占比明显上升（P＜0.05）。经过一年的多维度综合管理，效果开始显著，2017年5月至2018年4月较2016年5月至2017年4月间，次均费用、平均住院日、药占比均明显下降（P＜0.05），耗占比略有下降，但没有显著差异（P＞0.05）（见表1）。

4 讨论

4.1 临床科室主动控费意识增强

医院传统的控费管理手段重在“管”，如加强培训及更为严厉的惩治制度，虽然能对医务人员起到一定的引导和约束作用，但大多是被动的控费，管理者与被管理者难以达成共识与合作，往往玩“猫捉老鼠的游戏”，双方均显示极为被动，在控制费用增长及费用结构合理性方面显得力不从心[12-13]。因此，医院转变思路，从2016年5月开始，医院将控费手段重点放在“理”上，同时加强 “管”，梳理医疗业务与费用增长之间的关系，着力从提高康复效果入手，从根本上控制费用的快速增长。

表1 出院工伤康复患者各年度费用指标情况

开展多维度控费管理措施的第一年，效果并不明显，表现为平均住院日开始下降但不显著，次均费用、药占比得到有效控制，耗占比有一定上升。分析认为，观念的转变、队伍的磨合、医疗技术的提升均需要一定的时间，具体管理方法和手段尚处于经验积累的探索阶段。随着管理的不断深入，康复意识、技术水平快速提高，医护人员的团队意识、责任感日益增强，康复治疗团队的积极性、主动性得以充分发挥，康复医师与临床医师之间的配合越来越默契，大大提高了康复效果和效率，明显缩短平均住院日[14]，次均费用、药占比均明显下降，耗占比保持稳定。医护人员普遍感觉没有了原来单纯被“管”的束缚，更乐于接受理顺费用增长与业务关系后的医疗行为，达到既能为工伤康复患者提供周到、优质的服务，医护人员又能自我约束，因伤施治，增强了医护人员的主动控费意识。

4.2 继续深入推进康复临床相融合模式

医院在原来的康复临床双路径管理基础上，于2016年5月成立康复治疗小组[14]，推进康复临床相融合的管理模式，克服了原来双路径模式下康复医师以个人会诊方式参与治疗的弊病，使康复医师第一时间介入治疗，与临床医师形成团队合力，及时掌握康复治疗的进度及疗效评价。就康复效果而言，明确康复医师所承担的责任，因此能最大限度调动康复医师的积极性和主动性，充分发挥康复医师专业特长，提高康复治疗效率和治疗效果，从而明显缩短平均住院日，有效控制了住院次均费用[14-15]。同时，由于康复技术水平的提高，减少了康复用药，药占比明显下降，由管理前得的37.74%、管理实施第一年的34.71%下降到管理实施第二年的14.78%，费用结构更趋于合理。因此，康复临床相融合的管理模式值得进一步探索和推进，以期进一步发挥提高疗效及控费双重作用。

4.3 控费措施需要多维度手段综合运用

控制医疗费用的不合理增长，是医院管理的一项重要内容，也是一大难题[16-17]。任何单一的管理手段难免显得力不从心，需要从多个维度进行综合管理。医院需要从重“管”转变为重“理”上来，即理顺医疗费用与医疗业务的关系，达到既保证医疗效果、医疗安全，又能有效控费的目的。除了改变医疗管理模式，使康复医师与临床医师共管患者[14]，保障康复的及时性、系统性、有效性，还从多个维度、多重手段采取措施。（1）开展工伤康复早期、全程康复介入，缩短康复时间。文献报道，早期康复介入不但是决定治疗效果的重要原因之一[18-20]，也是有效控费的重要手段。（2）培养复合型康复人才，加强人才队伍建设，全面提高康复服务水平。（3）重视健康教育。入院后即对患者及其家属进行康复知识教育[21-23]，提高患者及家属的康复意识，使之更好配合早期康复训练和康复治疗，提高康复效率。（4）“理”顺之后强“管”，增强医护人员制度意识、法律意识，在相关文件要求的框架下开展医疗活动，节约医疗成本，控制医疗费用。

即便如此，控费效果中依然存在不足之处，数据显示，实施多维度管理的第一年与第二年相比，耗占比虽然保持稳定（P＞0.05），但与管理前比较均有明显增长（P＜0.05）。分析认为，由于物价水平的上涨、新设备、新材料的不断引入[8]，以及随着诊疗技术的改进，医院收治危急重症工伤患者以及手术增加，导致医疗服务成本相应上升。另外，由于工伤康复为全额报销，某些工伤患者本身也可能追求过度治疗，主动要求多用耗材、用贵的耗材等[8,24]。因此，在当前形势下，医院应从自身实际出发，通过一系列多维度的控费管理措施，对费用结构进行深入分析，狠抓医疗质量和管理内涵，提高康复水平和效率，减少药品、耗材使用，降低住院费用。

总之，医院控费是保证工伤基金平稳运行的重要环节，必须推行可持续发展理念[24-26]，进一步总结及探索多维度控费方法，将“管”与“理”有机结合，由原来的被动控费转变为主动控费，以期有效控制工伤医疗费用的增长。■