对“4+7”药品用量落实问题的探讨

王焱琪 郭 朗 孙利华

（1沈阳药科大学工商管理学院 沈阳 110016；2东北制药集团股份有限公司 沈阳 110016）

国家组织“4+7”城市开展药品集中采购和使用试点（以下简称“4+7”），其作用与影响备受重视与关注。试点的重心在于“带量采购、以量换价”[1]，购买方在承诺采购量的前提下已然换取了较低的药品采购价格，因此紧接其后的关键在于落实中标药品所约定用量的完成，以保障此项举措的可持续性。为此，《关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》规定“医疗机构须优先使用集中采购中选品种”“对采购结果执行周期内未正常完成中选品种采购量的医疗机构，相应扣减下一年度医保费用额度[2]”。

“4+7”方案从已批准通过国家药品监督管理局仿制药质量和疗效一致性评价目录中选取31个通用名药品进行集中招标采购，最终共有25个品种中标，其中22个为仿制药[3]，占比高达88%。然而，长期以来，在医师和患者中已经形成了我国仿制药的质量和疗效远不及原研药的共识[4-6]。因此，如果存在可替代的原研药可供选择，且该原研药为医保报销药品，那么基于上述共识就非常可能出现用原研药替代中标仿制药、进而影响中标药品约定用量顺利落实的问题。对此，本文拟依据临床路径及重点城市公立医院药品市场份额情况，分析中选药品的临床可替代性及其可替代程度，为中选药品的用量得以顺利落实提供参考。

1 中标药品的可替代性及其可替代程度分析

可替代性指的是在达到同一治疗目的的前提下，一种药品可以被另一种药品替代使用的特性。一般来说，某种药品的可替代药品的市场认可度越高，该药品的可替代程度就越高。原研药在我国一直享有较高的认同度，虽然与中标药品同一通用名的原研药的使用将受到“4+7”政策的直接影响，但与中标药品作用相同或相似的非同一通用名的原研药则有可能因此受到青睐，成为中标药品的替代药品。鉴于此，本文主要围绕中标的仿制药被非同一通用名的原研药所替代的可能性及程度展开研究。

表1 18种中标药品的可替代性

本文首先依据临床诊疗路径[7]，确定中选的22个仿制药是否存在可替代的不同通用名的原研药及其数量，据此分析中标药品的可替代性；然后根据可替代原研药是否被纳入国家医保药品目录及其2018年在重点城市公立医院的市场情况分析其可替代程度。

1.1 中标药品可替代性分析

按照原国家卫生和计划生育委员会发布的临床路径，中标仿制药中共有18种存在非同一通用名的可替代药品，且绝大部分可替代药品已有原研药在我国上市销售，表明这18种药品存在可替代性，具体情况如表1所示。

按照临床路径的指导，仅有4种中标药品：恩替卡韦、替诺福韦酯、盐酸右美托咪定和蒙脱石散在临床上不存在可替代的药品。

1.2 中标药品可替代程度分析

18种中标仿制药的可替代原研药均已被包括在国家医保药品目录中，可报销的特点使其被使用的可能性大大增加，即可导致对应中标药品的可替代程度大大升高。此外，根据中标药品及其可替代原研药所占相关市场份额的情况进一步分析中标药品的可替代程度：中标药品在同一通用名药品中所占市场份额越低，其可替代原研药在同适应症药品中所占市场份额越高，则该中标药品的可替代程度越高，反之则越低。

经米内网“重点省市公立医院化学药终端监测分析系统”2018年数据查询（网址为http://lingshou.menet.com.cn/mmd/vision/portal.jsp），18种具有可替代性的中标药品在同一通用名药品中所占市场份额、其对应的可替代原研药在同适应症药品中所占市场份额如表2所示。

由表2可知，孟鲁司特钠等前12种中标药品所占同一通用名药品的市场份额均低于10%，其中孟鲁司特钠、苯磺酸氨氯地平、赖诺普利、培美曲塞、厄贝沙坦、左乙拉西坦6种中标药品所占市场份额甚至低于1%，但其同一通用名原研药及非同一通用名的可替代原研药的市场份额则相对较高。例如，左乙拉西坦的原研药占同一通用名药品的市场份额高达98.92%；孟鲁司特钠的可替代原研药占同适应症药品的市场份额高达63.14%（其计算方法为：以孟鲁司特钠的主要适应症抗哮喘为标准，根据世界卫生组织药物统计方法整合中心的ATC编码（解剖学、治疗学及化学分类系统），在米内网查找呼吸系统用药—抗哮喘药的市场竞争格局，将其中原研药所占的市场份额加和）。在中标仿制药市场尚未铺开、医师及患者习惯使用原研药且非同一通用名原研药也被纳入国家医保药品目录的情况下，上述12种中标仿制药面临着较大的被替代的风险，继而其约定用量的完成也就面临着较大的不确定性。

表2 18种中标品种及其同品种原研药、可替代原研药的市场份额

此外，甲磺酸伊马替尼等后6种中标药品可替代程度相对较低，即目前该药品已经占有一定的同一通用名药品市场，例如，奥氮平、马来酸依那普利的中标药品均已占据了超过一半的同一通用名药品的市场份额，已经形成了一定的市场认可度。因此，在已经占有一定市场规模且具有价格优势的利好条件下，这6种中标药品的可替代程度较低，约定用量完成的阻力相对较小。

综上所述，与原研药相比，22种中标仿制药按可替代性及其可替代程度可分为以下3类，如图1所示。

对于可替代程度较高的孟鲁司特钠等12种中标药品，尤其应当引起政策制定者的重视，采取适宜的措施以保障中标药品约定用量的完成。

2 促进中标药品用量落实的建议

为了降低中标药品被非同一通用名的原研药品替代的风险，确保中标药品用量的落实，笔者提出以下建议。

2.1 切实保证仿制药与原研药的临床疗效一致

切实保证中标仿制药与原研药临床疗效一致是提高仿制药认可度的基础。尽管美国食品药品管理局（FDA）、我国食品药品监督管理总局等国内外药品监管机构均宣称,经过严格的审批，仿制与原研药具备同等的治疗效果，但是，由于临床一致性证据的缺乏，公众对于仿制药的疗效仍然存在较多的担心[8]。目前关于原研药与仿制药临床疗效比较的研究和证据较少[9-11]，也没有统一的标准或指南，还需要药品监管部门加强对临床证据的重视、广大药学与医务工作者积极搜集临床实际中的相关数据和信息，尤其是对于治疗窗较窄的特殊药物及老人等特殊人群，可能更需要来自真实世界的药物“后评价”，切实保证仿制药与原研药临床疗效的一致性。

图1 22种中标药品可替代性及可替代程度分类

仿制药一致性评价具有重大意义。一是有利于降低患者的用药费用。通过一致性评价的仿制药，在质量上和原研药一致，由于仿制药投入研究的周期短，研究费用没有原研药那么高，所以价格往往比原研药低很多，如果临床用药上优先选用可以替代的仿制药，可以很大程度上降低患者的用药费用。这无疑是大大减轻了老百姓的经济负担，尤其对于那些需要长期用药的心脑血管病、糖尿病、肿瘤患者。二是有利于提高药品的质量和疗效。我国作为一个仿制药大国，仿制药在我国的临床治疗中起到很大作用，但是一致性评价以前，我国的仿制药在保证安全性的基础上，质量和疗效都与原研药有很大差距，通过一致性评价，我国仿制药在质量和疗效上都会有大幅度提高。再次，仿制药一致性评价可以促进我国医药行业的发展，仿制药一致性评价将提高我国的仿制药质量，促进我国药企的优胜劣汰。三是有利于提升医药行业发展质量，进一步推动医药产业国际化。在国际医药市场，我国还是以原料药出口为主，制剂出口无论是品种还是金额，所占的比重都较小，而造成这一现象的根本原因在于制剂水平的相对落后。仿制药一致性评价，将持续提高我国的药用辅料、包材以及仿制药质量，加快我国医药产业的优胜劣汰、转型升级步伐，提升我国制剂生产水平，进一步推动我国制剂产品走向国际市场，提高国际竞争能力，目前很多药企为获得更多竞争力已经在加强新药研究。四是有利于推进供给侧结构性改革。产品质量是供给侧问题，是如何更好地满足市场需求的问题，也是结构性问题。仿制药质量提高了，临床上实现与原研药相互替代，就能够推动药品生产领域的结构性改革，有利于降低医药总费用支出，有利于淘汰落后产能，提高仿制药的竞争力。医药企业通过开展仿制药一致性评价，也有利于创新。制剂是有效成分、辅料和包材的有机结合，一致性评价将促进企业更多地进行生产工艺和辅料、包材的综合研究，全面提高制剂水平。

2.2 加强对医师处方行为的规范

医疗服务的专业性导致信息不对称成为医疗服务市场的典型特征，处于信息优势地位的医生往往对药品的使用情况起着决定性作用。各国推进仿制药使用政策的经验表明[12]，对医师处方行为进行规范可从源头上降低药品的可替代程度。尽管此次《关于做好国家组织药品集中采购中选药品临床配备使用工作的通知》[13]要求“医疗机构要进一步完善药品的临床用药指南”，但并未见对于临床用药指南制定的具体要求或详细描述。

临床路径被公认为是可以规范医疗服务行为的手段之一[14]，然而其制定的详细程度直接关系到对处方规范作用的大小。例如，此次中标的阿托伐他汀钙和瑞舒伐他汀钙，临床上被应用于脂肪肝、冠状动脉粥样硬化、慢性缺血性心脏病、不稳定性心绞痛介入治疗等多种疾病的治疗，但相关疾病的临床路径中，仅稳定型冠心病临床路径执行表单明确“长期医嘱：阿托伐他汀钙片20mg，qn”，其余均为“他汀类药物”。因此，同属他汀类且存在原研产品的氟伐他汀、辛伐他汀等则可能会被用来替代中标药品。与此相反，慢性乙型肝炎的临床路径中明确“初始抗病毒治疗应用核苷（酸）类似物用药，应选择强效、低耐药的恩替卡韦或替诺福韦酯”，据此，中标的恩替卡韦和替诺福韦酯无被替代的可能性。由此可见，临床路径制定的越详细，对医师处方行为的规范作用越强。

我国可以通过细化临床路径、医保支付方式与路径相结合等举措规范医师的处方行为，不仅有利于保障中标药品用量的落实，也有助于患者对自身疾病治疗情况的了解，缓解医患双方信息不对称的不平衡状态。

2.3 加强关于仿制药使用的宣传与教育

长期以来，我国高质量药品市场主要被国外原研药所占领[15]，“国产药不如进口药”已在医患中形成了共识。尽管我国自2012年就成立了仿制药质量一致性评价项目办公室，开展仿制药一致性评价工作，致力于使仿制药达到与原研药相同的质量和疗效，但受专业性较强的限制，普通群众对仿制药的审批过程缺乏了解、对支持该审批过程的科学严密性认识不足，从而拒绝使用仿制药。鉴于对中标仿制药认可度的提高不是一朝一夕能够完成的，且部分中标品种刚刚通过仿制药一致性评价，市场基础十分薄弱，因此政府需要发挥引导作用。

仿制药一致性评价与人民群众的利益紧密相关，政府可以充分利用权威媒体上的新闻报道、社区教育等手段进行及时、准确的宣传和解读，帮助民众了解仿制药一致性评价制度，也可以避免造成医生与患者之间的矛盾。例如美国在推行“仿制药使用与发展”政策之初，美国国会每年拨款40万美元用于仿制药的宣传教育计划，旨在增强消费者对仿制药的认识， 让其了解FDA仿制药审评程序是相当严格的，审评质量是高标准的；日本政府通过举办多种活动，如分发传单、投放公益广告、制作和发放仿制药Q＆A问题集等对仿制药进行宣传，对患者进行用药教育。

3 总结

“4+7”城市药品集中采购试点方案对于完善我国药品集中采购制度、推进仿制药的使用从而控制日益增长的药品费用支出、缓解医保基金支付压力具有重要意义。然而，由于当前医生处方行为规范度不高、仿制药认可度较低等原因，造成部分中标药品可替代程度较高，实现中标药品约定用量的落实尚存在一定的阻力，还需要采取一系列配套的措施以保证改革目标的实现。首先我国应当切实保证中标仿制药与原研药的临床疗效一致，并在此基础上进一步细化临床路径及医保支付方式与路径相结合等举措，规范医生的处方行为，同时加强面向全社会的关于仿制药一致性评价的宣传和教育，以转变认识、提升对仿制药的认同度，从而引导和保障中标药品用量的落实。■