以日间化疗费用为基础探索日间病房管理

李 军 柳俊杰 马 雷 孙维帅 王 辰

（天津医科大学肿瘤医院，国家肿瘤临床医学研究中心 天津 300060）

最新的全球癌症数据统计[1]显示，无论发达国家还是发展中国家，女性发病率第一名为乳腺癌，占女性癌症发病人口的24.2%(全球)、16.5%(中国)，并且女性乳腺癌死亡率在发达国家中排名第2。乳腺癌属于全身性疾病，主要表现为局部肿瘤细胞的增殖与转移，所以为了延长乳腺癌根治手术后患者的生存期，临床往往在手术后辅以化疗治疗[2]。乳腺癌化疗方案主要有紫杉醇、多西他赛、密集紫杉醇等，这些方案共同点是需多次反复化疗，复住院次数较多，大部分乳腺癌化疗患者每次输液1-2天即可，所以时间和治疗上符合日间病房的基本要求。

1 数据来源

筛选一家三级专科医院2018年乳腺癌内科化疗患者费用数据，筛选条件：①6月-12月；②住院天数1-3天；③有具体的化疗药物；④剔除药品费为0、有输血费等不符合条件的费用信息。共保留482人次的费用信息。

2 研究思路

本研究把乳腺癌化疗患者的费用作为基础数据，按照日间病房的医保政策进行推算，并进行前后对比，分析实施日间化疗对医保结算的影响。

3 研究结果

3.1 费用构成

收集乳腺癌化疗1-3天患者的住院费用，主要包含药品费、材料费、检查费、治疗费、手术费和床位费。根据数据结果可以看出药品费所占比例最高，在百分之六十以上，乳腺癌化疗方案大都由多种化疗药组成，其他由高到低依次为检查费、材料费、治疗费、床位费。

3.2 复住院次数

数据显示，乳腺癌化疗1-3天患者的人数人次比为1:2.46，半年内有72人进行一次化疗，63.27%的人化疗2次以上，复住院次数较多，最多的是9次。复住院次数与化疗方案的选择有密切关系。

3.3 依照日间病房医保政策推算并进行对比

依照天津市日间病房医保政策[3]：定点医疗机构日间病房手术治疗后，收取相关费用，并按照病种付费结算办法为患者办理出院手续，日间病房只能收取1-2天床位费，不设起付标准。以乳腺癌化疗1-3天患者的住院费用作为基础数据，测算实施日间病房医保政策后的费用。测算日间病房医保政策前，住院化疗患者的费用按住院报销比例申报，患者的自付部分为起付线以下、起付线以上自负比例金额、纯自费项目金额、增负金额，并且在超出起付线后才享受医保报销；实施日间化疗医保政策后，患者只需要承担起付线以上自负比例金额部分，没有起付线，不受医保及自费条目的限制，直接按报销比例进行申报。

表1 乳腺癌化疗1-3天患者住院费用构成

表2 乳腺癌化疗1-3天患者的人数表

表3 推算日间化疗医保政策前后对比表

依据表3的数据结果，实施日间病房医保政策后，住院日有所下降，患者因不需要承担起付线和纯自费部分，自负部分大幅度下降，达到35.9%，经济负担明显减轻，同时医保支付部分上涨。在日间病房，使用同样的化疗方案，材料费、床位费、检查费会相应降低，因此患者的费用整体有所下降。

4 讨论

日间化疗是日间病房的主要治疗方式，国内外的研究和实践证实[4-7]，日间病房的开展对患者、医务人员和医保部门都大有裨益。首先对于患者来说，日间病房相对于住院治疗可以有效减少住院天数、缩短就医等待时间、降低住院费用、提高患者满意度，而相对于门诊服务则能够享受到更加专业的治疗和及时的照护；而对于医师来说，日间病房可以减轻医师工作负担，从而能够增加其工作积极性、提高工作效率；对于医疗机构来说，日间病房能够促进医疗资源的合理配置、节约医疗成本、提高医疗服务效率和服务能力，有利于缓解“看病难看病贵”；从医保支出的角度来讲，由于次均医疗费用降低，可以缓解医保支出压力、提高基金使用效益。

4.1 日间病房的开展亟需政策支持

政策标准：国家已经出台政策鼓励开展日间服务，优化诊疗服务流程，各地政府也不断出台政策推进日间医疗服务工作，为日间病房的实施提供保障。目前国内主要有两种日间病房管理模式[8]：正规病房管理模式（即病区内日间病房模式）和分开管理模式（即独立日间病房模式）。还有个别医院采用门诊化疗，以全院为单位，整合全院资源，具备专科特点的肿瘤日间病房也不在少数。目前我国日间病房属于探索性发展阶段，亟需标准化政策的出台。

医院政策：有研究[9]指出，运行日间化疗的关键是构建良好的协作基础，日间化疗需要医院各部门的共同参与。日间病房的开展涉及院内医护人员配置及岗位职责分工、收治患者标准、床位管理、预约制度等，与药房，配液中心，手术室，检诊科室等各部门都有密切的联系，需要各部门共同协作。同时涉及与患者的交流、知情同意书的签订、病历书写等问题，需要全院各科室系统化的联动，只有这样才能保证治疗的安全性和有效性。

4.2 日间病房费用优势明显

有研究[10-12]指出，相同的治疗方案日间病房的费用明显低于普通住院费用，床位费降低的同时，辅助用药也会相对减少，有效降低了患者的医疗费用，抑制了医疗费用的过快增长，增强了患者就医获得感和满意度。

实施日间病房不仅降低了医疗总费用，还能有效降低患者负担。根据研究结果，实施日间病房政策后，患者的自付费用显著减少，贺晓烨的研究[13]也证实了这点。目前各地的医保政策都向日间病房倾斜：四川省德阳市对符合入住肿瘤日间病房条件的患者实施备案后，一个自然年度内只收取一次起付线（按照二级医院标准），即500元，治疗期间不得收取床位、护理、诊查等相关费用，出院时与正规病房出院报销方式相同[14]；北京市某医院将日间病房纳入住院医保管理，医保处优先审核日间病房住院病历[15]；天津市取消起付线，将日间病房纳入病种管理等。得益于医保政策的支持，患者的自付费用明显下降，缓解了“看病贵”的问题。日间病房大都实行预约制度，缩短了患者的等待时间。

5 建议

5.1 日间病房的安全性需要得到重视

研究[16]指出，日间病房的有效开展以医疗安全为基础。日间病房以日间化疗为例，虽然日间化疗有自己的准入要求和出院条件，但化疗的副反应及其医疗安全问题也必须考虑，日间病房的良好运行需要全院各系统的协作，突发情况下的应急预案和具体的流程设置同样需要完善，这样日间病房的医疗安全才更有保障。同时，医患沟通的内容、方式和患者的知情权等问题显得更为重要。

5.2 信息化对日间病房尤为重要

随着大数据时代的到来，对系统及软件的要求越来越高，日间病房的初建与运行离不开数据的收集和分析。软件方面尤其与医保政策的对接中，需要区分普通门诊、门诊特殊病和住院的不同，因各自的报销比例和起付线设置不同，在统计数据时要求精确度更高。在日间病房实施中，需要独立的日间病房系统，预约、配液、检查、随访等系统需要根据不同医院具体的就诊流程完善。■