浅谈政府监督下的药品市场化采购模式——基于美国药品集团采购经验

王梦媛

（《中国医疗保险》杂志社 北京 100013）

纵观我国药品政策发展历史，集中招采制度在其中占据了举足轻重的地位。从2000年开始探索以地市为单位的集中采购，到后来逐渐建立完善以省为单位的招标采购模式，再到2018年下半年开始探索的国家药品集中采购试点，这项制度已走过了近二十年的路程，其间历经多次改革、调整，并仍将在未来一段时间内继续深入发展。

然而，集中采购这种极富社会主义市场经济特点的制度并非我国首创，一定程度上借鉴了集团采购模式（GPO），而后者在美国药品集中采购中发挥了重要作用，直至今日仍然是最主要的药品采购方式。虽然中美两国的市场经济体制、行业发展状况存在较大差别，但实行集中采购制度的初衷、基本思路却相对一致。

本文通过分析和比较中美两国的GPO之路，以期能够为我国建立政府监督下的药品市场化采购模式提供经验借鉴。

1 美国药品集团采购模式的背景及发展历程

1.1 美国GPO的起源

美国的药品集团采购是由集团采购组织（Group Purchasing Organizations，简称GPO）通过与药品生产商或者经销商谈判，以集中大规模的采购方式获得较低的采购价格，帮助GPO内部的成员医疗机构节约采购成本、提高采购效率，而GPO自身并不采购或购买任何产品。

20世纪初期，GPO的雏形开始出现，最初是政府部门主导，联合辖区内医疗机构和上游供应商进行价格谈判。但是直到20世纪70年代以前，GPO在美国都没有较大起色，原因在于美国当时的医疗支付方式也以按项目付费为主，医疗机构的控费需求并不明显，因此以“节省费用”为核心的GPO缺乏发力空间。

然而到了70年代，一方面，美国商业医疗保险逐渐发展起来成为重要的支付方，商保的逐利机制使其开始产生控费需求；另一方面，美国政府面对日益增长的医疗卫生支出也开始寻求出路，政府主导下的公立医疗保险项目Medicare和Medicaid开始由传统的按项目付费转为预付费，倒逼医疗机构控制其医疗成本[1-2]。两者相叠加，最终促进能够以规模效应降低医疗机构采购成本的GPO迅速发展。

1.2 美国GPO的运作模式

从美国集团采购的概念可以看出，GPO充当了上游制药企业和下游医疗机构之间“中间人”的角色，成为医疗机构用药需求信息和不同企业药品价格信息汇总的枢纽，其本质实际上就是在各行业都很常见的中介组织，能够规避单独议价的低效率，在契约议价环节获得规模经济[4,7]。因此，GPO的运营模式和收入来源也十分明了，即（1）向上游供应商也就是制药企业收取销售管理费用，通常是合同交易额的一定百分比（谈判决定，一般不超过3%）,而这也是美国GPO最主要的收入来源；（2）向下游客户，也就是每个GPO的成员医疗机构收取固定金额会员费，或吸引其购买除采购外的增值服务；（3）向经销商收取管理费[1]。

需要提出的是，由于美国集团采购与我国政府主导下的集中采购性质不同，GPO本身以营利为目的，该市场属性使得其收费成为正常运营的前提条件。因此，1986年美国国会决定将GPO从供应商收取管理费的行为列入“联邦医疗反回扣法”的豁免条款，允许GPO从经销商或分销商处收取不超过合同总交易金额3%的管理费用，从而使这种收费行为得到法律认可。

1.3 美国GPO在集中采购中的成效

GPO如今在美国已被广泛采纳，超过7000家急诊医疗机构和68000家非急诊医疗机构（包括私人诊所、社区医院和康复保健中心等）都加入了GPO，且平均每家医疗机构会与2至4家GPO合作；每个GPO会有600-1500个协议供应商。而GPO的采购对象也由最初的一次性产品（如注射器、导管），逐渐扩展到包括药品、医疗器械、耗材、办公用品、膳食等几乎医院使用的所有产品[3]。

美国医疗保健供应链协会（HSCA）主席兼首席执行官Todd Ebert认为，GPO能够帮助医疗机构节省可观的费用，并由此让他们能够把更多精力放在其核心工作上：为患者提供一流的医疗保健服务。根据HSCA于2018年8月公布的数据显示，美国GPO每年的总采购金额大约为2100亿美元，平均能为医疗机构降低10%-18%的采购成本[3]。

值得一提的是，从概念上来看，美国的集团采购似乎与我国药品带量采购基本一致，以“保质降价”为核心任务。但实际上，美国GPO经过在资本市场多年的发展和演化，其业务范围已不仅限于价格谈判，还能够向医疗机构提供数据分析和标准化、市场研究、新技术评估、传染病防控、信息整合和共享等服务，从多个角度满足其在提高患者治疗产出的成本-效益比方面的需求。

2 我国药品集中采购模式的探索之路

早在2000年，我国在探索以地市为单位的集中采购模式时，就尝试以社会化中介服务机构代表公立医院实施药品采购，而这种中介机构就与美国的GPO高度相似。但由于当时我国对社会公司的管理尚不完善，致使采购和配送过程监管难度太大而没有推行开来。

近年来，随着资本市场日趋繁荣、监管制度不断完善，有部分地区开始重新尝试GPO模式，尤其在上海、深圳等市场经济繁荣的地区。

2.1 上海：第三方非盈利组织主导下的六院六区联合采购

2016年2月，由上海市医药卫生发展基金会发起，华山医院等5家上海三甲医院与徐汇、普陀、闵行等6个区所属公立医疗机构共同组建了上海市公立医疗机构药品集团采购联盟，该联盟委托上海医健卫生事务服务中心（简称医健中心）提供第三方采购事务和技术支持服务。2017年5月，复旦大学附属肿瘤医院正式进入采购联盟，上海GPO也由“五院六区”升级为“六院六区”。

上海GPO以原省级中标药品为遴选范围，要求厂商按低于招标价申报GPO结算价与愿意接受的供应链成本分摊，最终通过专家投票形成GPO药品目录。不过与以往通行的按“品规”（通用名与规格）进行遴选不同，上海创新性地采用按照通用名与给药途径进行生产企业的遴选，从源头上遏制了招标采购中经常出现的规格“障眼法”问题。

从2016年6月至2017年4月，上海GPO完成了第一轮共5批联盟集团采购，共发布2577个通用名/给药途径。采购范围基本覆盖了临床常用的各类药品，医保带量采购、谈判采购的产品及定点生产的产品除外，价格总体降幅达15%左右。

与上海医保带量采购在合同中列明年度采购量相比，上海GPO没有直接承诺厂商医疗机构实际采购量，改为要求参与会员医疗机构采购和使用GPO清单内药品金额不低于90%。但这个比例规定在2017年5月被国家工商总局授权上海市工商局立案调查，认为其有限制市场竞争的垄断嫌疑，故采购联盟已经组织对采购工作规则进行修改，取消了金额限制，而国家市场监管总局也已经于2018年7月作出了终止垄断调查决定[5]。

2.2 深圳：药品经销商参与的市场化集团采购

与上海相比，深圳对GPO的探索则更具有市场经济色彩。2016年，原深圳市卫计委经向社会公开遴选、遴选委员会评议等多个环节，于当年8月确定深圳某集团下属子公司——全药网药业有限公司作为试点期深圳市公立医院药品集团采购组织。自此，全药网作为一家具备GSP证书与药品互联网供应平台的药品经销商，成为药品出厂销售进入深圳市公立医疗机构的第一关参与交易，业内将其戏称为“一夫当关，万夫莫开”。

2017年1月至5月，深圳市先后在全药网GPO平台上开展了两批药品集团采购。在采购前，全药网对深圳市以往采购渠道中的采购目录进行“瘦身”，由2451个品规、40个剂型减少为1645个品规、21个剂型，进一步精简了采购产品结构，促进医疗机构更多使用常规剂型。而完成这两批采购之后，全药网主导建立的深圳GPO平台也得以进一步完善，吸引了更多地区参与其中。截至2018年底，广东东莞、肇庆、珠海等地区已经加入全药网GPO平台，黑龙江省哈尔滨市也在2018年12月份下发文件，正式开展与深圳平台的跨区域联合采购。

然而与上海一样，深圳GPO也曾于2016年底接受国家发改委调查，认为深圳市“只允许一家集团采购组织提供药品集团采购服务”涉嫌垄断，原深圳市卫计委随后快速开展了相关整改工作[6]。2018年1月，原深圳市卫计委对《深圳市公立医院药品集团采购规定》等相关文件组织进行了修订并公开征求意见，其中明确：“公立医院可根据实际需要、药品价格等因素，自主选择深圳市集中采购组织、广东省第三方药品电子交易平台或其他符合有关规定的药品采购平台采购药品”。这意味着，深圳GPO模式试水1年，从全药网一家独大，正式向多元化、市场化的集团采购过渡。

2.3 与美国GPO的比较

从我国现有试点情况来看，政府部门通过将一定范围内的具体采购工作委托给第三方中介GPO，一定程度上能够改善单个医院谈判议价能力弱的问题，降低了采购成本。虽然在探索过程中，上海和深圳都存在相关部门反垄断调查的困扰，但两家平台均积极配合开展整改工作，修订了采购工作规定，基本打消了相关部门在这方面的顾虑，后续也一直在推进新一轮的集团采购工作，势头不减。如上海市于2018年底在上海药品集团采购服务网上发布了“2019年度上海市第二类疫苗集团采购招标公告”；广东省副省长主持召开全省推广药品集团采购工作现场会时，也提出了要“总结推广深圳药品集团采购试点经验，全面推进药品集团采购工作”。

但其实不难看出，和美国“原版”GPO相比，国内现有对GPO的借鉴尚停留在表面。一方面，其主营业务只覆盖了“整合采购信息”“议价”“供应和配送管理”三个基本方面；另一方面，除广东省外，其余试点主要是由地方政府主导或发起实施的，中美GPO试点比较见表1。

但应该考虑到，在借鉴一项制度时，制度所处的背景环境是否一致。我国与美国无论在医院还是医保的管理制度上均存在巨大差异，并且我国医保的地市级统筹决定了药品采购主要以省、市为单位组织实施。因此，美国完全市场化的采购行为在我国确实难以照搬，需要结合国情，探索、设计一种“折中式”、更符合国情的集团采购模式。

3 思考与建议

3.1 探索政府监督下的市场化模式

回顾医药行业的发展历史，曾经对药品价格过度管制所带来的“中标死”“劣币驱逐良币”等一系列问题提示我们：价格应是市场竞争的结果，而不是行政权力干预的结果。但“市场化模式”并不等于放任于市场，医药与民生息息相关，每个环节都需要政府在调控政策上予以限制。而近几年地方所探索的药交所模式、GPO模式，乃至近期医保局主导的谈判采购和带量采购，本质上都可以视为政府管控下的市场化模式，只是具体实施形式上有所不同，政府管控力或强或弱[8]。未来不论医改如何进行，处理好政府和市场的关系，都将是需要不断思考的首要问题。

表1 美国GPO与中国GPO试点的比较

3.2 调动医院参与集中采购的积极性

理想状态下，参与集中采购的三方——医保、医院和企业应当维持“三足鼎立”的局面，互相制约以达到平衡。“利益让渡”是一种很有效的让医保与医院建立联盟的方式，即允许医院留用采购价格降低所减少的医保支付费用。但这种“让渡”应当是一定时间、一定范围内的合理让渡，仅仅是为了建立平衡的过渡性措施。它需要医保不断跟进价格变化进行动态调整，逐渐降低这种“让渡”空间，避免催生另一种形式的以药养医。

3.3 加强价格信息监测、收集

取消药品定价后，医保支付标准就成为医改的重点工作之一。在国内没有其他有效价格体系的情况下，各省集中采购的价格数据无疑是支付标准制定的关键参考。并且从地方试点情况来看，医保支付标准基本与招标采购、谈判采购价格直接挂钩，甚至联动调整已经成为常态。

3.4 推动“组合式”集中采购模式

这在探索GPO之类的新型采购平台时尤其重要。所谓“组合”则可以包括两方面：一方面，有些医院可能不适合把全部药品委托采购（如专科医院），这时可以仅将医院的部分品种纳入委托采购范围，再将不同医院采购订单进行合并；另一方面，对于产品线丰富、供应能力强的企业，则可以考虑多个品种打包议价采购，进一步提高采购效率、降低采购成本。

3.5 树立良好的反垄断意识

从理论上讲，采购组织越集中，交易成本节约越显著，但采购组织过于集中会产生垄断的“结构洞”（指上下游企业在达成交易时的必经之路，即集采组织/平台），反而会侵占采购双方利益。在药品集团采购模式中，GPO一方面基于接受行政委托不正当设定门槛限制竞争；另一方面聚合下游购买需求产生对上游药品生产企业的相对优势甚至市场支配地位又造成了限制、拒绝交易、无正当理由低价购买等垄断问题[9]。

这类问题，美国GPO曾经出现过，上海和深圳的试点也曾被调查过，因此若将集中采购放给商业性、盈利性机构组织，就应当注意避免“唯一”所导致的市场垄断，这种唯一不仅包括采购平台，也包括配送机构。

4 小结

时至今日，无论是考虑国情还是借鉴国外经验，有一点可以基本明确：未来相当一段时间内，集中采购、带量、议价都将是医药采购领域的主流趋势，这是惠及民众之所需，也是医保可持续发展之所需。

而在探索集中采购的路上，任何一个新生事物特别是涉及到各方利益问题的改革，都必然会经历阵痛在中国尚处于萌芽阶段的GPO同样如此，探索过程中必然会存在许多不完善和争议之处。但不可否认的是，GPO对于药品采购来说是一个值得尝试的新领域，而未来这条路究竟能走多远、走成什么形式，需要各方声音，也需要时间。■