长春首创医保“低自付”政策减轻群众负担

文/长春市医疗保障局

长春市医疗保险制度自2001年启动实施以来，始终围绕保障和改善民生，不断谋求医保工作的创新发展。特别是2011年以来，在全国率先推出医保重特大疾病医疗费用个人“低自付”办法，充分利用国家医改赋予医保的议价谈判职能，从解决虚高医药费和过度医疗入手，采取多层次的医保宏观调控措施，创造性发挥医保支付机制调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的杠杆作用。通过医保支付机制改革的前瞻性探索，初步实现了患者减负担、基金保安全、制度可持续的目标，得到当时国务院领导同志和国家医改办的充分肯定。

1 改革背景

经过10年的改革发展，到2010年，长春市医疗保险参保人数由起步之初的不足10万人增加到400万人。同时，受困于医疗卫生资源配置不平衡、药品生产流通秩序不规范和当时存在的“以药养医”等问题，直接导致医药、耗材价格虚高，过度医疗现象严重存在，医疗费用不合理快速增长，居民个人负担过重。再加上参保人员不断释放的就医需求，加剧了“看病难、看病贵”问题，成为医疗保障领域面临的新课题。

1.1 重特大疾病患者看病难，确需改革

当时长春市医保平均报销比例达到75%以上，已实现普惠制医保待遇模式。但调研发现，有2.32%的重特大疾病患者需要更多的医疗保障，如血液透析、白血病、孤独症等，对个人、家庭造成严重影响，即使基本医保报销后，个人和家庭仍无力承担高额的治疗费用。在2011年以前，长春尿毒症患者每年血液透析参保职工个人要承担3万～5万元、参保居民个人要承担5万～7万元的透析费用，而且需要年复一年去做透析。由于病程漫长，每一个尿毒症患者家庭都承担着巨大的经济压力，不少家庭几乎倾家荡产。众多重特大疾病患者为延续生命，苦苦支撑，身心备受煎熬，“因病致贫、放弃治疗”等问题困扰着政府和各个家庭。

1.2 医保基金压力过大，亟需解决

2010年，长春市医保基金当年结余率不足5%，医保基金面临的形势非常严峻。当时采用的均值结算办法已经不能适应形势要求，如何解决医疗机构不合理用药、不合理治疗的问题，控制医保基金合理支出，建立起医保支付机制和利益调控机制，让面临失控的医疗费用逐步回归合理区间，成为医保管理部门亟待解决的难题。

1.3 医疗保险付费方式单一，急需调整

参保人员迫切需要质优价低的医疗服务，而医疗机构受多种因素制约，医疗费用偏高，且增长过快，供需矛盾日益加大。随着医药卫生体制改革涉入深水区，单一的医疗保险付费方式已不能适应多样化、复杂化的医疗服务提供与需求，急需医保管理部门“回应社会解民忧、敢于担当推改革”，顺应形势要求，实施医疗保险支付方式调整和支付机制创新。

2 政策发展历程

医保支付机制对加强基本医保管理、深化医药卫生体制改革具有重要意义。新一轮医改以来，各地医保支付方式改革不断推陈出新，并形成广泛共识：以支付方式为杠杆，能有效调节医疗服务行为，引导医疗资源合理配置，控制医保基金不合理支出，保障参保人员权益。

长春医保立足本地实际，积极开展调研，不断完善医保支付制度和医疗保障体系。基于重特大疾病患者“看病贵”的现实问题, 依据唯物辩证法中“一般与特殊”的关系，坚持医疗保障普惠制与个性化并重的思路，最大限度提高医保基金的使用效率，将病程较长、发病率较高、个人负担重、对社会和群众影响大的病种纳入重特大疾病医保“低自付”政策覆盖范围。

2011年初，为解决血液透析患者治疗贵的难题，长春市推出了首个重特大疾病医保“低自付”病种“低自付”血液透析。参保职工血透患者每年在区级定点医院个人只需花400元、在市级定点医院只需花700元，即可进行全年血液透析,并免除了血透治疗的肝素、促红素等基本药物费用。“低自付”血液透析政策让个人承担医药费从5万元/年下降至400元/年，解除了全市参保职工血透患者就医的经济压力和由此导致的思想负担，解决了尿毒症患者透析治疗难题。政策一经推出，就得到患者的普遍好评，并获得国家医改部门的高度认可。

2012年，随着医保支付机制改革的深入，高值耗材医保遴选取得了阶段性进展，成功实现了血液透析链路的医保招标采购。进口血液透析链路在长春市价格由196元下降到125元，下降36%。医保患者使用上了高通透、高质量、价格合理的血液透析链路，定点医疗机构的血液透析成本显著下降，进一步推动低自付血液透析政策扩大范围，从参保职工扩大到参保居民，参保居民透析患者在区级定点医院只需花600元、在市级医院只需花800元，就可以实现全年的血液透析及合并药物治疗，并全面增加血滤项目。仅此一项，每名参保透析患者每年节省一万余元。

2013年，骨科耗材和心脏支架医保招标顺利落地，骨科耗材最高降幅达91%，心脏支架价格下降30%，有效挤压了高值耗材价格水分，对控制虚高医药费和过度医疗意义明显，保障更多病种费用实现下降，为重特大疾病“低自付”病种范围的进一步扩大奠定了坚实基础。

为解决重特大疾病患者的治疗难题，长春医保对病程超过5年、个人自付超过20%的病种进行广泛调研，进一步确定了白血病、血友病、先天性心脏病、重症精神病、肾移植等21个病种纳入“低自付”管理，科学确定了这些病种的定额额度，通过“打包”付费将“低自付”病种治疗必需的药品和诊疗项目纳入报销范畴，使参保居民、职工患者享受到起付线治疗待遇。

2016年7月1日，长春医保新增5个重特大疾病“低自付”病种，将脑瘫、孤独症、肝豆状核变性、人工耳蜗再造术及康复治疗纳入医保“个人低自付”管理，患者只支付起付线，就可以实现全年的治疗。2018年将角膜移植术（含人工角膜）、慢性丙型肝炎门诊治疗纳入“低自付”范围。至此，长春市重特大疾病低自付病种已达29种，从政策上破解了患者“看病难、看病贵”问题，群众医疗费用负担显著减轻。

3 措施特点

严格意义上来说，目前长春市单病种定额结算与“低自付”政策均体现了按疾病诊断相关分组(DRGs)付费的做法，这是长春市在支付机制改革中的有益尝试。从政策角度出发，长春市单病种定额结算针对的是一次治疗能够达到临床痊愈的病种，体现的是 “一次性保障”，而“低自付”病种则主要是重特大疾病，短期治疗难以达到临床痊愈，体现的是“长期性保障”。具体来说，长春市“低自付”政策的实施有如下特点。

表1 历年职工医保 “低自付”待遇支付情况

表2 历年居民医保“ 低自付”待遇支付情况

表3 历年职工医保非 “低自付”待遇支付情况

3.1 因地制宜，审慎确定“低自付”病种

确定“低自付”管理的重特大疾病，主要依据三个原则：一是当地发病率较高，涉及人数和家庭众多。二是病程长达5年以上，极易导致因病致贫，个人和家庭负担达到或超过世界卫生组织界定的“灾难性卫生支出”标准，即一个家庭卫生支出占其稳定收入的比例达到或超过40%。三是基本医疗保险年度统筹支付80%以上后，家庭仍难以承担医疗费用的疾病。根据上述原则，经专家团队调研并广泛征求意见，在ICD-10病种中，挑选出病程长、发病率高、个人负担重的重特大疾病病种实行“低自付”管理。

3.2 创新采购模式，破解医药费虚高难题

长春医保针对公立医院部分药品和耗材价格虚高的现状，与全市公立医院签署了法律委托协议，依法获得采购授权，对部分透析链路、心脏支架、人工关节等500余种植（介）入类器械进行批量议价采购，通过采取“医院委托、即时结算、批量团购、充分竞价、质量优先”等符合市场规律的办法，成功实现对医用高值耗材的招标采购，医用耗材价格大幅降低，虚高医药费得到有效控制，推动了“低自付”政策的实施，实现了患者、医院、供应商和医保四方共赢。

3.3 优化临床路径，解决过度医疗问题

长春医保抽调各领域专家组成调研组，对“低自付”病种付费总额等问题与医疗机构进行论证，并召集社会监督人员与专家共同探讨，着力剔除原治疗方案中重复和过度的项目，建立更为清晰、合理的临床路径。在此基础上，实行按病种定额付费和“结余归己、超支不补”的支付政策，倒逼医疗机构主动规范管理，在提升质量的同时，减少不必要的支出，有效控制过度医疗。

3.4 打破目录限制，实现病种打包付费

在重特大疾病治疗过程中，往往涉及丙类费用数额较大，拉低了报销比例，加重群众医疗负担。长春医保“低自付”政策由医保基金对医疗费用按病种打包付费，突破了基本医疗保险的目录限制，有效降低了患者自付费用，解决了“因病致贫，因病返贫”的问题。

表4 历年居民医保非 “低自付”待遇支付情况

图1 低自付与非低自付待遇统筹支付比例对比

图2 低自付与非低自付次均就医费用对比 单位（元）

4 改革成效

经过多年的改革和创新发展，目前长春市共有29个“低自付”病种。基金运行数据显示，该项政策有效降低了医疗费用支出，提高了统筹支付比例，降低了参保患者医疗费用负担（见表1-表4）。

截至目前，享受职工医保“低自付”待遇的患者次均就医费用为4482.84元，统筹支付比例达到82.05%，同期未享受待遇的患者相应数据为11421.21元，55.88%；享受居民医保“低自付”待遇的患者次均就医费用为4494.90元，统筹支付比例为71.93%，同期未享受待遇的患者相应数据为10020.37元，47.81%(详见图1-图2)。相同病种，职工医保“低自付”待遇的次均医疗费用要比非“低自付”待遇低6935.37元，居民医保则低5525.47元，这充分体现了“低自付”政策在保障群众医疗需求、医保控费方面的积极作用，在医保支付机制改革的大背景下极具借鉴意义。

开展医疗保险支付机制改革，控制过度医疗，有效降低医疗费用，是新时期医改工作赋予医疗保障部门的一项重要任务，也是做好民生工作的一项重要内容。在现有政策框架下，医保人应顺势而为，积极求变，主动作为，探索拓展“低自付”政策的可行性，进一步履行职能，发挥效能，切实减轻群众医疗负担，不断提高人民群众参加医疗保障的获得感、幸福感和安全感。