舒芬太尼联合罗哌卡因肋间神经阻滞对乳腺癌患者术后镇痛、免疫功能及应激反应的影响*

蒋 敢,王 军,王会东

1.武警陕西省总队医院麻醉科(西安 710054)；2.西安市第一医院(西安 710002)

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤,手术切除病灶是目前临床治疗乳腺癌的首选方法。根治性切除后多数患者的生存时间得以延长[1]。由于乳腺癌切除术的手术切口长，术后需要采用敷料加压包扎，手术切口部位疼痛剧烈，不仅给患者造成了巨大的痛苦，还会影响睡眠、活动，增加术后并发症风险，甚至影响术后康复进程。因此在乳腺癌术后应重视术后镇痛[2]。由于乳房主要由第2肋间神经至第4肋间神经的前皮支和外侧皮支支配，因此采用肋间神经阻滞可达到一定的镇痛效果[3]。肋间神经阻滞操作简便，对呼吸循环的影响小，比较适合于乳腺癌术后镇痛，但对于麻醉药物的选择尚无统一的规定，罗哌卡因是一种高效酰胺类局部麻醉药物，在神经阻滞麻醉中应用较多[4]。舒芬太尼是阿片类镇痛药物，具有较强的镇痛效应[5]。本研究探讨了舒芬太尼联合罗哌卡因肋间神经阻滞在乳腺癌术后镇痛中的作用，现将结果报道如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2016年1月至2017年3月我院实施乳腺癌根治手术治疗的110例患者，采用随机数字表法分为试验组和对照组各55例。试验组：年龄29～48岁，平均(35.2±6.5)岁，体质量指数(BMI)(21.4±1.6) kg/m2，美国麻醉医生协会(ASA)分级，Ⅰ级29例、Ⅱ级26例；手术时间(120.8±18.5) min；术中失血量(105.6±20.1) ml。对照组：年龄27～47岁，平均(36.5±7.0)岁，BMI(21.2±1.8) kg/m2，ASA分级,Ⅰ级32例、Ⅱ级23例；手术时间(123.1±20.0) min；术中失血量(109.2±25.3) ml。两组患者的年龄、BMI、ASA分级、手术时间、术中失血量等比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：乳腺癌的诊断以病理学检查结果作为金标准；均在我院由同一组手术医生实施乳腺癌根治术；ASA分级：Ⅰ～Ⅱ级；本研究获得医学伦理委员会的批准、患者的知情同意。排除标准：伴有其他部位的恶性肿瘤；放化疗病史；肝肾功能疾病；既往具有成瘾性药物使用史；对应用药物具有过敏反应。

2 研究方法 在乳腺癌手术结束时进行肋间神经阻滞麻醉，于腋中线第2～6肋间隙给药，取肋骨下缘进针，每个肋间隙注药5 ml。试验组采用舒芬太尼+罗哌卡因肋间神经阻滞镇痛,麻醉用药为舒芬太尼0.1 μg/kg联合0.375%罗哌卡因20 ml。对照组采用罗哌卡因肋间神经阻滞镇痛，麻醉用药为0.375%罗哌卡因20 ml。

3 观察指标 对比两组患者术后疼痛程度(VAS评分)、Ramsay镇静评分、血清儿茶酚胺(CA)、皮质醇(CORT)、β-内酚酞、肾上腺素(E)、外周血T淋巴细胞(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)亚群。

结 果

1 两组术后不同时间点VAS评分比较 见表1。术后1 h，试验组和对照组的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后4、8、12 h，试验组的VAS评分显著低于对照组(P<0.05)。

表1 两组术后不同时间点VAS评分比较(分)

注：与对照组比较，*P<0.05

2 两组术后不同时间点Ramsay镇静评分比较 见表2。术后1、12 h，试验组和对照组的Ramsay镇静评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后4、8 h，试验组的Ramsay镇静评分显著的高于对照组(P<0.05)。

表2 两组术后不同时间点的Ramsay镇静评分比较(分)

注：与对照组比较，*P<0.05

3 两组术后应激指标比较 见表3。术后1 h，试验组和对照组的血清CA、CORT、β-内酚酞、E差异无统计学意义(P>0.05)；术后4、8 h，试验组的血清CA、CORT、β-内酚酞、E显著的低于对照组(P<0.05)。

表3 两组术后应激指标比较

4 两组术后免疫指标比较 见表4。术后1 h，试验组和对照组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h，试验组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+显著高于对照组(P<0.05)。

表4 试验组和对照组术后免疫指标比较

讨 论

罗哌卡因是一种高效酰胺类局部麻醉药物，对感觉神经阻滞优于运动神经，在硬膜外麻醉和区域阻滞中应用较多。罗哌卡因镇痛作用时间长、安全性好、不良反应发生率低，但其单独应用时起效较慢[6]。舒芬太尼是阿片类镇痛药物，具有较强的镇痛效应，可直接作用于外周μ受体，也可被阿片结合蛋白转运至脊髓背角神经元而产生镇痛作用[7]。本研究中两组患者在术后1 h时的VAS评分差异无统计学意义；术后4、8、12 h，采用舒芬太尼联合罗哌卡因肋间神经阻滞者的VAS评分显著的低于单用罗哌卡因肋间神经阻滞者。这一结果提示，舒芬太尼联合罗哌卡因肋间神经阻滞在乳腺癌术后镇痛中较单用罗哌卡因具有更好的镇痛效果。这可能是由于舒芬太尼起效迅速，可在术后更早的发挥镇痛效果。本研究还发现，两组患者在术后1 h时的术Ramsay镇静评分差异无统计学意义；术后4、8 h，采用舒芬太尼联合罗哌卡因肋间神经阻滞者的Ramsay镇静评分显著的高于单用罗哌卡因肋间神经阻滞者。提示：舒芬太尼联合罗哌卡因肋间神经阻滞在乳腺癌术后镇痛中较单用罗哌卡因具有更好的镇静效果。

手术创伤刺激传入大脑后可引起下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴、交感-肾上腺髓质系统异常兴奋，引起机体产生应激反应[8]。应激反应是机体非特异性防御反应，术后长时间处于过度的应激反应状态下可引起血流动力学改变、应激激素异常分泌，损伤各重要器官的生理功能，并引起不良情绪，影响睡眠质量，进而影响康复进程[9]。交感-肾上腺髓质系统兴奋时会分泌大量的CA，参与维持和调节心血管功能，并影响机体血流动力学指标变化，是反映机体应激反应的重要指标[10]。E和CORT是由肾上腺皮质分泌的激素，主要受下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴调节，均是反映机体应激反应的敏感指标[11]。β-内啡肽是由垂体分泌的一类内源性阿片类物质，在剧烈疼痛时大量分泌，是临床常用的疼痛指标[12-13]。本研究中两组患者术后1 h时的血清CA、CORT、β-内啡肽、E差异无统计学意义；采用舒芬太尼联合罗哌卡因肋间神经阻滞者术后24 h时的血清CA、CORT、β-内啡肽、E显著的低于单用罗哌卡因肋间神经阻滞者。该结果提示，舒芬太尼联合罗哌卡因肋间神经阻滞在乳腺癌术后镇痛中较单用罗哌卡因可更好的抑制手术引起的机体应激反应程度，对患者的康复有益。这可能与舒芬太尼联合罗哌卡因肋间神经阻滞的镇痛、镇静效果更好有关。

本研究还发现，两组患者术后1 h时的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+差异无统计学意义；采用舒芬太尼联合罗哌卡因肋间神经阻滞者术后24 h时的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+显著的高于单用罗哌卡因肋间神经阻滞者。这一结果提示，舒芬太尼联合罗哌卡因肋间神经阻滞在乳腺癌术后镇痛中较单用罗哌卡因可更好的保护患者的免疫功能，避免因过度应激反应导致的免疫抑制状态。

综上所述，舒芬太尼联合罗哌卡因肋间神经阻滞在乳腺癌术后镇痛中较单用罗哌卡因具有更好的效果、减轻手术创伤引起术后应激的反应及对免疫功能的损伤。