集束化护理在危重症患者连续性血液净化治疗中的应用

徐春婷 王思轩 胡佩媚

广东医科大学附属惠东医院重症医学科，广东惠东 516300

危重症患者常并发全身炎症反应，进而加重了患者的病情。目前，连续性血液净化治疗广泛应用在危重症患者的治疗中，从而改善患者的预后[1]。连续性血液净化治疗是在行血液净化时，通过给予患者大量的置换液来达到持续清除患者体内的代谢产物、过多的水分、药物及毒物的效果[2]。在进行连续性血液净化的过程中，若出现护理缺陷，会造成连续性血液净化治疗中止，影响患者的治疗效果，因此，在连续性血液净化治疗中实施有效的护理干预十分必要[3]。集束化护理是一种基于循证理论的护理措施，护理目的为帮助护理人员尽可能的为患者提供优化的护理服务，以改善患者的护理结局[4]。本研究选取于2017 年1 月～2018 年1 月我院收治的80 例行连续性血液净化治疗的危重患者作为研究对象，应用集束化护理干预对危重症患者行连续性血液净化的效果进行探讨分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月～2018 年1 月我院收治的80 例行连续性血液净化治疗的危重症患者作为研究对象，根据护理方式不同分为观察组与对照组，各40 例。本研究经医院伦理委员会批准，且患者均签署了试验知情同意书。观察组患者中男23 例，女17例；年龄30 ～78 岁，平均（42.4±6.3）岁；疾病类型：急性重症胰腺炎6 例，感染性休克9 例，农药中毒11例，肾衰竭10 例，其他4 例。对照组患者中男22 例，女18 例；年龄32 ～78 岁，平均（42.6±6.1）岁；疾病类型：急性重症胰腺炎6 例，感染性休克10 例，农药中毒12 例，肾衰竭10 例，其他2 例。两组患者在性别比例构成、年龄及疾病类型等一般资料比较，无统计学差异（P ＞0.05）。具有可比性。

1.2 纳入标准

符合以下标准方能纳入为研究对象：（1）具备连续性血液净化治疗指征，同时能建立合适的血管通路者；（2）病情危重，随时有生命危险的可能；（3）对本研究知情者；（4）无合并免疫系统疾病者；（5）无合并自身传染性疾病者；（6）无精神障碍者。

1.3 方法

1.3.1 对照组（常规护理组） 患者在行连续性血液净化治疗期间给予实施常规护理，主要包括：（1）动态、严密监测患者的心率、血氧饱和度、血压和呼吸等情况；（2）密切监测患者的血生化指标和血气指标，关注患者是否出现手足抽搐、低血压及心电异常等症状。（3）实施液体管理，应保持液体的出入量平衡，避免因液体管理不到位所引发的并发症，如急性肺水肿等。（4）如有应用抗凝治疗者应加强观察有无出血征象，关注出凝血化验指标，发现问题及时进行调整。

1.3.2 观察组（集束化护理组） 在对照组的基础上增加集束化护理干预措施。

（1）科室成立持续血液净化治疗集束化护理小组，由护长担任组长，各护理人员为组员。

（2）制定持续血液净化治疗集束化护理方案组织全体成员学习集束化护理理念及持续血液净化治疗操作流程、报警处理等相关知识；全面了解患者病情，结合临床检查结果及监测记录，分析临床常见并发症或不良事件发生的原因，制定针对性的护理措施；建立考核评价制度。

（3）落实持续血液净化治疗集束化护理措施：①评估患者病情，选择适合的滤器：滤器膜材料不同，产生生物相容性和凝血作用也不同，选择生物相容性较好的滤器能够降低滤器凝血发生率。在常用的滤器中，磺化聚醚砜膜的生物相容性较好，且内源性的凝血作用较小；聚甲基丙烯酸甲酯膜的生物相容性较差，因此选用磺化聚醚砜膜材质的滤器。②根据患者出凝血功能及血流动力学结果，动态评估，合理设置血流量及治疗参数：血流量过低会延长血液在体外的停滞时间，进而增加了凝血的几率。血液流速低于110mL/min 时，易增加管路及滤器的凝血几率。因此在连续性血液净化治疗中设置血液流速为200mL/min。③评估患者穿刺的肢体情况，动态观察，如出现活动性渗血、局部肿胀等现象，应及时处理，要求穿刺时保证一次成功。④做好血流动力学的监测，在执行治疗的2 小时内应每隔半小时监测一次生命体征、出入量及监测参数值，以后每小时记录一次，以便及早调整治疗参数，血压过高者可按医嘱降压治疗。⑤评估患者出凝血功能及生化指标，每2 小时或换袋前抽取标本化验相关指标，及时调整治疗方案；做好出凝血功能监测，及早发现出血征象。⑥实施高级液体管理，根据患者每小时出量动态调整入量，保证治疗方案的有效执行。⑦监测病室的温湿度：在连续性血液净化治疗中，过低的温度会使置换液的管道、滤器出现凝血现象。因此病室的温度应维持在 22 ～24℃之间，湿度在60%左右，密切监测患者末梢循环和体温的变化情况，必要时应通过加盖棉被等措施来实施保暖。⑧无菌屏障的建立[5]：在穿刺前1d 应清洁患者置管部位的皮肤，护理人员协助患者更换干净且宽松的衣服。在穿刺过程中，操作者对其手部进行消毒，并对患者的穿刺部位进行消毒，消毒范围至肘关节处，最大限度的建立无菌屏障。对痂皮处进行严格的消毒，避免对痂皮处进行二次穿刺；执行配液、换袋等操作时应严格无菌操作，避免CRBSI 的发生。⑨给予营养护理：重症患者多为营养不良，其机体的分解代谢能力高于合成代谢能力，行连续性血液净化治疗会加大营养成分的损失。因此在连续性血液净化治疗前应纠正患者的低血蛋白症，针对患者的营养状况、血红蛋白量或水肿情况来制定合理的肠内外营养计划。

1.4 观察指标与评定标准

比较两组患者的并发症发生率（低血压、血管狭窄、导管滑脱、穿刺部位渗血、血路导管感染）和临床用时（血液净化时间、住院时间、住ICU 时间）；记录两组患者护理前后的APACHE Ⅱ评分，所得分数越高，表示患者的病情越严重[6]。

1.5 统计学方法

应用统计学软件SPSS21.0 进行处理分析，计量资料采用（）表示，采用t 检验；计数资料分析时采用百分比（%）表示，采用χ2检验，P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的并发症发生率比较

观察组患者的并发症总发生率为7.50%，明显低于对照组，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。见表 1。

表1 两组的并发症发生率比较[n（%）]

2.2 两组患者实施护理前后的APACHEⅡ评分比较

两组患者在实施护理前的APACHE Ⅱ评分比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；实施护理干预后，观察组患者的APACHE Ⅱ评分均明显低于护理前，且与对照组比较，观察组的APACHE Ⅱ评分降低的幅度更大，疗效更为显著，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者临床用时比较

3 讨论

目前，连续性血液净化治疗是重症监护室中对危重病患者进行救治中的重要手段[7]。连续性血液净化治疗能够清除患者血液中的代谢废物，并连续12 ～24h 对患者体内多余的水分进行缓慢的滤过，还可维持患者心功能的稳定性，及时的清除患者体内的炎症细胞，最大限度的改善危重症患者的预后[8]。由于连续性血液净化治疗的操作流程较复杂，因此实施治疗的操作人员应具备较强的操作技能，护理人员也应有较强的业务水平，以保证患者在进行连续性血液净化治疗中的安全性[9]。目前，集束化护理干预已广泛应用于重症监护室患者的护理中，集束化护理是一种新型的护理模式，也是一种护理质量的管理理念[10]。集束化护理的目的为对患者实施集中的护理，提供给患者基于循证基础的护理服务，采取多学科合作模式，优化患者的治疗结果。因此，本研究在危重症连续性血液净化治疗患者中应用集束化护理干预措施，以减少并发症的发生，改善预后[11]。

本试验研究结果显示，观察组患者在实施护理后的APACHE Ⅱ评分、临床用时均明显优于对照组（P ＜0.05）。结果说明：集束化护理可有效的改善患者重症患者治疗的预后。徐思思等的研究结果证实[12]，观察组患者治疗后APCHE Ⅱ评分低于对照组，而患者所需血液净化治疗时间、住ICU 时间、住院时间短于对照组；与本研究研究结果基本一致。考虑可能原因：集束化护理干预通过给予患者多方面的护理干预，强化了患者的意识，使患者可以积极的地配合治疗，进而提高血液净化治疗的效果，改善患者的预后[13]。

杨焕霞等[14]的研究中曾报道，观察组患者的低血压、导管滑脱、血路导管感染、血管狭窄、穿刺部位渗血等并发症发生率低于对照组，与本研究中结果显示的观察组患者实施护理后的并发症发生率明显低于对照组基本一致。说明集束化护理干预能够有效降低危重症患者连续性血液净化治疗中的并发症。考虑可能原因：集束化护理干预通过建立无菌屏障来降低患者的血路导管感染的几率，同时合适滤器的选择、血液流速的合理设置、保暖比较两组患者在执行血液净化治疗所需时间、住院时间、住ICU 时间，观察组用时明显短于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表 3。护理都会降低患者治疗中并发症的发生[15]。

表3 两组患者的血液净化治疗时间、住院时间、住ICU时间比较（，d）

表3 两组患者的血液净化治疗时间、住院时间、住ICU时间比较（，d）

组别 n 血液净化时间 住院时间 住ICU时间观察组 40 5.25±1.01 12.11±2.17 8.11±1.62对照组 40 7.26±2.23 15.23±3.27 10.70±2.59 t 5.193 5.028 5.362 P 0.000 0.000 0.000

综上所述，集束化护理干预在危重症患者连续血液净化治疗中可明显降低患者的并发症发生率，缩短患者的治疗时间和住院时间，有利于改善患者的预后。