强制性住院治疗的精神病患者暴力行为风险评估及护理干预

王 美 郝军锋

广州市民政局精神病院，广东广州 510430

近年精神病患者严重危害社会的行为不断见诸报端，因其较大的社会影响及社会危害，引起民众对精神病患者暴力行为的日益关注。法律上的暴力指行为人触犯国家法律所规定的对人、对物、对社会的暴力侵害行为[1]。暴力有时与危险行为等术语相等同，精神卫生法把自杀或自伤行为及企图也纳入其中[2]。目前共识认为针对该类人群的院内治疗，单纯的药物治疗难以取得理想的效果，予以针对性的护理干预措施诸如及时的暴力风险评估、分类管理、重点监护观察、健康宣教及心理疏导等，能有效的降低暴力风险并控制暴力行为的发生，降低社会危害[3-6]。但是需要公安进行强制监管治疗的精神病住院患者的暴力行为风险及相关护理效果等鲜有报道，故本研究主要针对我院强制医疗所2017 年1 月～2018 年6 月收治的精神病患者进行自杀自伤以外的暴力行为进行风险评估并予以针对性的护理干预，观察临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月～2018 年6 月我院收治的需要强制性入院治疗的精神病患者70 例，均符合《ICD-10 精神与行为障碍分类》的相关精神障碍诊断标准，入院前均有暴力行为（主要包括冲动伤人、毁物）、符合精神卫生法第三十条第二款收治标准，排除严重心、脑、肺、肝、肾等躯体疾病。采用随机的原则分为研究组和对照组各35 例，两组在一般人口学资料如性别、年龄、病程、疾病诊断、文化程度、职业、婚姻状况、吸烟情况、精神病家族史、既往攻击行为史、既往治疗情况等方面比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

1.2 方法

1.2.1 护理干预措施 对照组给予基本的护理措施，包括临床用药积极疗效观察、保护性隔离、基本的健康宣教等；研究组则根据暴力行为特点，给予针对性的的护理措施。主要包括以下内容：（1）通知主管医生立即见患者，根据患者实际情况，制定合理有效的药物治疗方案；（2）及时进行暴力风险评估；（3）保护性隔离；必要时使用保护性约束；（4）设置警示标识，提醒医护人员关注；保持密切的观察和监督；（5）加强服药训练及服药质量管理，防止患者吐药、藏药；（6）建立、健全患者休养和危险物品检查、保管制度；（7）设置合理的人力资源配置和科学的排班制度；（8）加强健康教育：告知患者冲动毁物/伤人等暴力行为可能产生的后果；教导患者基本的放松技巧和处理愤怒、挫折方面的基本知识；（9）组织日常娱乐活动：鼓励患者适当参加体育活动。其中健康教育和日常娱乐活动采用小组训练模式，每次5 ～10 例，每次课程持续约60min（中间休息15min），频率：每周1 ～2 次。共4 ～6 次。干预措施共实施2 个月。

1.2.2 研究工具 采用自制基础问卷收集患者的一般人口学资料，采用阳性与阴性评定量表（PANSS）对病情进行干预前后两次评定、采用外显攻击行为量表（MOAS）相关分量表及我院自制暴力风险评估表对暴力风险进行干预前后两次评估并分析。

1.2.3 自制基础问卷 主要包括项目有：患者的性别、年龄、病程、疾病诊断、文化程度、职业、婚姻状况、吸烟情况、精神病家族史；既往攻击行为史、既往治疗情况等。

1.2.4 阳性与阴性症状量表（positive and negative syndrome，PANSS）[7]该量表由阳性量表7 项、阴性量表7 项和一般精神病理量表16 项，共30 项，及3 个补充项目评定攻击危险性；主要适用于成年人，评定的时间范围通常为前一周内，需时约30 ～50min。采用1 ～7 共级评分。

1.2.5 修订版外显攻击行为量表（MOAS）[8]该量表用于评估患者入院前1 周内的攻击行为，由4个分量表组成，分别为语言攻击、物体攻击、自身攻击、对他人攻击4 个方面，每项0 ～ 4 共5 级评分，评分越高表示该类攻击行为越强;总分为各分量表加权分之和。本研究选用语言攻击、物体攻击、体力攻击等三个分量表。

1.2.6 我院自制暴力风险评估表 该评估表主要对冲动伤人及毁物行为风险进行评估，包括暴力风险因素和持续暴力风险评估两方面。根据实际情况逐条进行评分，将暴力风险因素和持续暴力风险评估条目对应分值累加得到总分；总分≥8 分，表明患者有暴力高风险。

1.3 统计学处理

采用SPSS20.0 软件进行统计学处理；计量资料采用（）表示，同组内比较采用配对样本t 检验；计数资料以百分比表示，采用χ2分析。检验水准α=0.05。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

表1 一般人口学资料

表2 两组在PANSS方面比较（x ± s，分）

表3 两组患者MOAS方面比较（x ± s，分）

2 结果

2.1 一般人口学资料方面比较

两组患者在性别、年龄、病程、疾病诊断、文化程度、职业、婚姻状况、吸烟情况、精神病家族、既往攻击行为史、既往治疗情况等方面比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

2.2 干预前后PANSS方面比较

干预前两组在阳性量表分、阴性量表分、一般精神病理分、总分及攻击症状群等方面比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预2 个月后两组在阳性量表分、阴性量表分、一般精神病理分、总分及攻击症状群等方面评分较前均有改善，差异有统计学意义（P ＜0.05）；两组间比较，研究组较对照组改善明显，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表4 暴力风险评估方面比较

2.3 干预前后外显攻击行为量表方面比较

干预前两组在言语攻击、财产攻击、体力攻击等方面比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预2 个月后两组在言语攻击、财产攻击、体力攻击等方面评分较前均有改善，同组内比较差异均有统计学意义（P ＜0.05）；两组间比较，研究组在言语攻击、财产攻击、体力攻击等方面较对照组改善明显，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

2.4 干预前后暴力风险评估方面比较

干预前两组暴力风险评估阳性的例数及阳性率相同，两组暴力风险评估值比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；干预2 个月后两组暴力风险评估阳性例数、阳性率及暴力风险评估值均明显下降，暴力风险评估值同组内比较差异有统计学意义（P ＜0.05）；两组间比较，两组在暴力风险阳性例数、阳性率及风险评估值等方面比较差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

3 讨论

精神疾病是指在各种生物学、心理学记忆社会环境影响，大脑功能活动发生紊乱，导致认识、情感、意识和行为等精神活动不同程度障碍的疾病。当患者处于兴奋状态，其精神运动性普遍增高，有的可伴有攻击性暴力行为。这种表现属于不协调性兴奋状态，具有一定的危险性[9]。对于该类人群，抗精神病药物可改善患者临床症状及社会功能，但因其自身疾病特点及长期用药产生的不良反应，患者心理活动更加复杂，使得单纯药物治疗难以取得理想疗效，护理上必须采取针对性护理干预措施，以控制患者危险性行为的发生，降低其对社会危害程度。

目前多项研究显示[10-15]，对该类人群，在正确的诊断与及时有效的药物治疗基础上，针对性的护理措施包括：及时全面的风险评估；加强服药管理；根据患者的特点分类管理，执行保护性医疗护理制度；做好病房管理，包括合理的护理人员配置及排班、违禁物品的检查及护理制度落实等；提升护士的防暴能力及预见性干预；加强对患者的宣教及相关训练等。

本研究显示：干预2 个月后：PANSS 方面两组在阳性量表分、阴性量表分、一般精神病理分、总分及攻击症状群等方面评分较前均有改善，同组内比较差异均有统计学意义（P ＜0.05）；两组间比较，研究组较对照组改善明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。MOAS 方面两组在言语攻击、财产攻击、体力攻击等方面评分较前均有改善，同组内比较差异均有统计学意义（P ＜0.05）；两组间比较，研究组在言语攻击、财产攻击、体力攻击等方面较对照组改善明显，差异有统计学意义（P ＜0.05）。暴力风险评估方面两组暴力风险评估阳性例数、阳性率及暴力风险评估值均明显下降，同组内比较差异均有统计学意义（P ＜0.05）；两组间比较，两组在暴力风险阳性例数及评估值等方面比较差异均有统计学意义（P ＜0.05）。

本研究再次证明，针对该类人群的护理，严格执行分级护理管理制度，严密观察患者的言行举止及病区，能及时发现冲动先兆并加以防范；严格的药物管理可以保证药效并改善精神病情；做好病房安全管理包括合理的护理人员配置及排班、防爆能力培训等，可以做到提前预防风险发生、现场化解危险行为的可能；危险物品的检查、清除和保管可以消除一切不安全因素：健康教育可提高患者对疾病的认知；通过心理干预改善护患关系，使其不良情绪得以宣泄。综合性的护理措施应用可以减少危险行为的发生率并降低危险性。

综上，针对伴有暴力行为风险的强制性住院治疗的精神病患者，给予针对性的护理干预措施可以改善该类人群的精神病情、能有效的降低暴力行为风险并控制暴力行为的发生，降低社会危害，值得临床推广。