Hcy、NT-proBNP、D-dimer联合检测对急性脑梗死诊断的应用价值

郝 攀

（北京市隆福医院检验科，北京100010）

急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）是一种较为常见和危险的脑血管疾病，患者多为中老年人。其发病机制较为复杂，主要是多种因素共同作用下导致脑组织供血、供氧不足，导致脑组织坏死。现今，这一疾病已成为全球性健康卫生问题之一，严重影响了人类的生活质量，对患者健康威胁极大，致残率及死亡率较高。研究表明动脉粥样硬化是脑梗死的一个主要诱导因素［1］，此时机体处于高凝状态。血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平升高可抑制血管内皮细胞NO合成或分泌减少，间接损害内皮依赖性血管舒张功能，引起血压升高，最终导致血管内皮功能异常及动脉粥样硬化的形成［2］。氨基末端脑钠肽前体（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）是心脏和脑分泌的一种循环激素，作为诊断充血性心力衰竭的价值已经得到肯定，近年来也有报道指出NT-proBNP不仅能预示脑梗死病变程度，也具有评估患者预后的参考价值［3］。本研究旨在探讨Hcy、NT-proBNP、D-dimer单独和联合检测在ACI患者诊断中的作用。现报道如下。

材料与方法

1 研究对象

收集2016年9月至2017年9月间我院神经内科收治急性脑梗死患者73例为实验组，其中男45例女28例，患者年龄49～98岁，平均70.7±12.3岁，所有ACI患者均符合我国第四届脑血管疾病学术会议修订的脑梗死诊断标准［4］，并经头颅CT或MRI检查证实，且排除心、肝、肾等脏器功能不全、肿瘤、血液、免疫性疾病等。同期随机选取来我院体检中心体检的50名健康老年体检者为对照组，其中男23例，女27例，年龄50～95岁，平均71.4±11.3岁。两组受试者年龄、性别等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 仪器与试剂

Hcy检测采用美国贝克曼公司AU5800全自动生化分析仪。Hcy试剂采购自宁波美康生物科技股份有限公司，校准品、质控品均购自美国贝克曼公司。NT-proBNP检测采用瑞士罗氏Cobas E601电化学发光免疫分析仪测定。试剂、校准品、质控品均有罗氏公司提供。D-dimer检测采用美国沃芬公司ACL TOP700全自动血凝分析仪，试剂、校准品、质控品均有美国沃芬公司提供。

3 检测方法

3.1 标本采集及处理 所有受试者均空腹12h以上，于次日清晨抽取静脉血。对照组正常体检者则在体检时抽取静脉血3mL。分别置于枸橼酸钠抗凝管和非抗凝管中（BD公司）。枸橼酸抗凝管立即以3500r／min离心10min分离血浆用于D-dimer检测，非抗凝管静置30min后3500r／min离心10min分离血清用于Hcy、NT-proBNP、生化等检测。

3.2 Hcy、NT-proBNP、D-dimer的检测 Hcy检测采用循环酶法测定，NT-proBNP检测采用化学发光法测定，D-dimer检测采用免疫比浊法测定。

4 统计学方法

采用Spss22.0软件对数据进行统计分析，对于连续性定量资料，首先采用Shapiro-Wilk正态性检验分析其是否服从正态分布，对于服从正态分布资料，用均数±标准差表示，采用独立样本t检验比较组间差异，对于不服从正态分布资料，采用中位数和四分位数间距描述其分布，采用Mann-Whitney U检验比较组间差异。对于分类变量，采用卡方（χ2）检验比较组间差异。采用ROC曲线分析检测指标的诊断价值，结果以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 ACI患者与健康对照组一般资料及Hcy、NT-proBNP、D-dimer水平比较

脑梗死组患者血清Hcy、NT-proBNP、血浆D-二聚体水平增高，差异有统计学意义（P＜0.001）。而年龄、性别、TG、CHO、HDL、LDL差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组受试者一般资料及Hcy、NT-proBNP、D-dimer水平

2 Hcy、NT-proBNP、D-dimer及logistic回归新生变量ROC曲线分析

以Hcy、NT-proBNP、D-dimer为检验变量，以诊断结果为状态变量绘制ROC曲线。两两指标联合检测及三项指标联合检测通过建立logistic回归模型，分别建立4个组合Pre1（Hcy+NT-proBN）、Pre2（Hcy+D-dimer）、Pre3（D-dimer+NT-proBNP）、Pre4（Hcy+D-dimer+NT-proBNP）进行ROC曲线分析。由图1表2可知三项指标单独检测时D-dimer的ROC曲线下面积为0.810高于Hcy（0.778）和NT-proBNP（0.785）。联合检测时其ROC曲线下面积Pre4最高为0.939高于其它组合和单项检测。选取约登指数最大时所对应浓度作为诊断的临界值。单独检测时HCY截断值（cut-off值）为18.2umol／L；NT-proBNP、D-dimer截断值为233.2pg／mL、415.87 ng／mL。联合检测时Pre1、Pre2、Pre3、Pre4截断值分别为0.7016、0.6792、0.5673、0.4334。

图1 Hcy、D-dimer、NT-proBNP单项检测及联合检测ROC曲线

3 Hcy、NT-proBNP、D-dimer单项检测及联合检测诊断ACI的价值

三项检测指标单独检测与联合检测ACI的敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值详见表2。单独检测时D-dimer灵敏度最高为79%，特异性为84%，ROC曲线下面积为0.810，约登指数为0.6345，优于其它两项指标。当D-dimer联合NT-proBNP检测时，其灵敏度为86%，特异性94%，ROC曲线下面积为0.903，约登指数为0.8030，高于其它两项联合检测。联合三项指标检测灵敏度达到了93%，特异性86%，ROC曲 线 下 面 积 为0.939，约 登 指 数 为0.7915。两项指标联合（D-dimer+NT-proBNP）与三项指标联合（Hcy+D-dimer+NT-proBNP）的曲线下面积、灵敏度和特异性大致相当，均优于单一指标检测。

表2 Hcy、NT-proBNP、D-dimer单项检测以及联合检测的评价结果

讨 论

脑梗死是一类高致死、致残的心血管疾病，尤以中老年居多，且男性患者多于女性。它的病理过程主要是动脉粥样硬化与血栓形成。ACI发病较急，多无明显前驱症状，部分患者可能会出现短暂的头晕或四肢无力症状，但这些症状持续时间较短易被患者及家属忽略。临床上可用血清标志物来预测ACI的发生还可以辅助CT和MRI早期的诊断。早期干预对该病具有重要的临床意义，可以提高抢救成功率，降低致死致残率。

同型半胱氨酸（Hcy）亦称高半胱氨酸，是蛋氨酸和半胱氨酸在体内代谢过程中产生的一种硫基氨基酸。近年来大量文献报道证实Hcy是ACI的一个独立危险因素［5］，其可能的机制是Hcy自身氧化过程中可以产生一系列活性氧，导致血管内皮细胞受损，刺激血管平滑肌细胞增殖、动脉内皮细胞脱落，增加血栓形成机会，致使小动脉血管易于发生栓塞，加快了发生动脉粥样硬化的进程［6］。此外Hcy水平增高还能增强血小板的聚集功能和组织因子活性，激活凝血因子等，其可破坏机体凝血和纤溶之间的平 衡，使 机 体 处 于 血 栓 前 状 态［7］。D-二 聚 体（D-dimer）是凝血系统和纤溶系统共同影响下的交联纤维蛋白的降解产物，其水平升高反映体内纤溶系统激活，可作为体内高凝状态及继发性纤溶亢进的特异性分子标志物。脑梗死发生时存在凝血及纤溶系统紊乱，在凝血功能增强的同时又存在继发性纤溶亢进。进一步研究发现D-dimer水平与脑梗死面积相关，梗死面积增大其水平也随之升高［8］。本次研究结果表明相比健康体对照组，脑梗死组的Hcy、D-dimer水平显著升高，差异有统计学意义（P＜0.001）与谭渊志等的研究结果一致［9］。N端前脑钠肽（NT-proBNP）是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段，主要来源于心室，一直以来在辅助诊断心衰有很高的价值。近年来有研究显示，随着NT-proBNP浓度上升，患脑卒中风险增加［10］，但相关机制尚不明确。本次实验结果NT-proBNP水平较对照组升高明显差异有统计学意义（P＜0.001）也与现有研究类似［11］。目前国内关于NT-proBNP与ACI报道较少，汪进丁等人通过二分类多因素Logistic回归分析表明NT-proBNP是脑梗死发病15 d内死亡的独立危险因素，血清NT-proBNP水平能预测急性脑梗死患者发病15d内死亡的预后［12］。

目前国内外有大量文献报道，Hcy、D-dimer联合检测在辅助诊断ACI得到了认可，但鲜有NT-proBNP与Hcy、D-dimer以不同组合方式的logistic回归模型-ROC曲线对ACI的诊断效能比较。基于logistic回归的ROC曲线可以更好的评价各种组合模的拟合度，同时兼顾了灵敏度和特异性［13］，这些指标可帮助临床医生筛选出最佳方案。本研究表明三个指标单项检测Dimer的ROC曲线AUC面积为0.810高 于Hcy（0.778）和NT-proBNP（0.785），均大于0.7表明三项指标单独检测时都有较高诊断价值［14］，观察单项指标的灵敏度和特异性发现，D-dimer＞415.87ng／mL时灵敏度为79%，特异性达到了84%，约登指数为0.6345，也优于其它单项检测，表明D-dimer为三项指标中诊断ACI的最佳指标。联合检测时，两两联合检测曲线下面积和特异性均有提升，以D-dimer、NT-proBNP组合最佳，ROC曲线下面积达到了0.903灵敏度和特异性分别为86%和94%，其余部分组合灵敏度有小幅下降，存在一定的漏诊率。三项指标联合检测时ROC曲线下面积为0.939，灵敏度93%，特异性86%。两项指标联合（D-dimer+NT-proBNP）与三项指标联合（Hcy+D-dimer+NT-proBNP）的曲线下面积相当，灵敏度和特异性差异不大，具有相同的诊断价值，但后者检测成本更高。

综上所述，血清Hcy和NT-proBNP以及血浆D-dimer在ACI患者中均增高，均是早期辅助诊断ACI的理想标志物。基于logistic回归模型-ROC曲线分析，D-dimer+NT-proBNP组合是鉴别辅助诊断ACI较为理想组合。临床上可将NT-proBNP、D-dime作为常规组合联合检测并结合患者症状、体征以及影像学等综合分析，有助于疾病早期诊断。