爱惜邦线联合张力带别针治疗髌骨粉碎性骨折临床观察

毕大鹏， 张 浩， 王源伟， 田 竞

北部战区总医院骨科，辽宁沈阳110016

髌骨的存在增长了伸膝的杠杆力臂，若髌骨切除，股四头肌需要比正常增加30%的肌力才能维持正常的伸膝功能，因此，髌骨骨折后应尽可能达到解剖复位，恢复其完整性。髌骨骨折是临床常见的关节内骨折，治疗不当容易导致创伤性关节炎或膝关节活动受限等并发症。因此，术中恢复髌骨关节面的平整并坚强固定，避免术后再次移位至关重要。本研究采用爱惜邦线结合张力带别针治疗髌骨闭合粉碎性骨折患者12例，获得满意疗效。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2016年2月至2017年1月收治的髌骨闭合粉碎性骨折的12例患者为研究对象。其中，男性9例，女性3例；年龄19～51岁，平均年龄(34.6±10.0)岁；左侧髌骨骨折5例，右侧髌骨骨折7例；交通伤7例，高处坠落伤4例，摔伤1例。纳入标准:(1)所有髌骨骨折类型均为C3型(AO分型)[1]有移位的新鲜骨折；(2)受伤前患侧膝关节活动正常；(3)随访时间＞6个月。排除标准:(1)合并同侧胫骨平台骨折、膝关节半月板及韧带损伤者；(2)既往有风湿、类风湿性关节炎、骨质增生等关节病史；(3)高龄、体质差者。本研究经院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 术前完善患侧膝关节X线、三维CT，确定骨折块的位置，评估碎裂的严重程度并制定手术计划。患者取仰卧位，常规全身麻醉后铺无菌巾，采用髌前正中纵行切口，逐层分离组织，显露骨折断端后用血管钳和吸引器清除骨折端血凝块，拨开嵌入骨折端的软组织，用生理盐水冲洗清理骨折端及关节腔内淤血。首先复位较大骨块，通过一侧髌骨支持带以手探查髌骨关节面并协助复位，确定关节面平整后，用1.5 mm克氏针临时交叉固定骨块，同样方法复位其他骨块，临时克氏针固定(部分患者需要植骨时取自体胫骨干骺端松质骨植骨)。再次确认髌骨关节面平整后，设计好穿针方向，避免固定后出现游离骨块。用髌骨张力带别针沿提前设计的不同方向按“米”或“井”字形串联交叉固定骨块。拔出临时固定骨块的克氏针，用爱惜邦线穿过髌骨张力带别针尾孔后绕髌骨外缘张力带别针下方环扎固定骨块并行荷包缝合加压[2](缝合时贯穿髌前韧带和腱膜)。反复屈膝确定固定牢靠后再次检查髌骨关节面是否平整，必要时进行调整。电视透视确保骨折复位好，关节面平整。用专用工具掰断张力带别针尾端后大量生理盐水冲洗切口，常规留置引流，逐层缝合切口，无菌辅料包扎。术后处理:(1)常规应用头孢呋辛钠(过敏者则用克林霉素)预防感染至炎性指标正常时停用；使用低分子量肝素预防下肢深静脉血栓形成。(2)术后抬高患肢，维持膝关节屈曲15°～25°位置；24～48 h拔除引流管并开始行踝关节主动背伸、跖屈活动、股四头肌等长收缩功能锻炼[3]，并做主动伸缩膝关节功能锻炼，10 d后可下床活动；1个月后可逐渐负重。

1.3 观察指标 术后定期复查患侧膝关节正侧位X线，直至骨折愈合时记录骨折愈合时间。骨折愈合后每次随访均进行Lysholm及Bostman膝关节功能评分[4-5]，评估疗效。按照Bostman评分标准为总分30分，28～30分为优秀，20～27分为良好，低于20分为失败。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例(百分率)表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

12例患者术后均获得6～15个月随访，平均随访时间(10.3±3.2)个月；术后复查所有患者均获得骨性愈合，愈合时间6～12周，平均愈合时间(8.3±1.7)周，愈合率为100%(12/12)。1例术后出现切口浅表感染，经换药后切口愈合，其余患者无围术期并发症发生。末次随访时Lysholm及Bostman膝关节功能评分分别为(85.8±4.0)分和(25.0±2.3)分。其中，Bostman评分优秀2例，良好10例，优良率为100%(12/12)。典型病例见图1。

图1 患者男性，25岁，高处坠落伤致右髌骨粉碎性骨折

3 讨论

髌骨骨折是临床常见的骨折，约占全身骨折的0.5%～1.5%[6]，其中，髌骨粉碎性骨折多由直接暴力或混合暴力所致。治疗髌骨粉碎性骨折的目的是恢复伸膝装置的连续性，保护髌骨的功能。治疗应尽可能保留髌骨、恢复关节面的平整、修复撕裂的股四头肌扩张部、解剖复位、坚强固定和早期活动，尽可能防止术后关节僵硬、创伤性关节炎等并发症[7]。目前，髌骨粉碎性骨折的治疗方式包括内固定器与外固定器。内固定系统包括钢丝、钛缆、钢丝环扎、克氏针张力带、空心螺钉张力带、记忆合金髌骨爪及Cable-pin系统等；外固定器包括环形外固定器、抓髌器等，由于外固定器并发症较多，临床应用受到相应限制。内固定器Cable-pin系统和空心螺钉因螺钉直径较粗，并不利于髌骨粉碎性骨折的固定；当然由于髌骨爪采用的5点固定，使用也受到相应限制。另外，有研究使用镍-钛聚髌器和张力带钢丝内固定治疗粉碎性髌骨骨折，可达到满意的复位、可靠的固定和良好的功能恢复[8-9]。Mehling等[10]提出了较好的诊断和治疗粉碎性髌骨骨折的方法，切开复位和内固定是大多数人选择的治疗方法。手术治疗必须实现髌骨关节面的解剖复位并重新建立伸肌机制的连续性。张力带钢丝、骨折块间螺钉固定及螺钉固定联合钢丝环扎是目前主要的治疗技术；部分或全部的髌骨切除术的适应证是当髌骨严重粉碎时，无法精确地重建髌骨关节面时。手术治疗的目的是确保精确地复位骨折、可靠地固定及允许早期活动。本研究吸取克氏针张力带固定牢靠、操作简便的优点；术中先用张力带别针网状固定骨块，爱惜邦线相对于普通缝合线强度更大，可将张力带别针固定的骨块进一步聚拢加压；荷包缝合可加强髌前韧带与骨面的贴合度。另外，爱惜邦线相比于钢丝刚度更低，有利于骨块间的均匀加压，不容易刺激髌旁软组织，避免二期取出钢丝。此外，张力带别针具有可供穿爱惜邦线的尾孔，穿线后相比于克氏针更不容易滑脱，由于爱惜邦线的限制不会退针；术中确定钻入骨质位置良好后，尾孔的近端为预折断式，可直接用专用工具掰断，操作简便；也具有良好的生物相容性。

髌骨粉碎性骨折术中如果过分的剥离骨块表面的腱膜组织，会形成游离骨块，不利于骨折的复位，且破坏骨块的血运；使用克氏针临时固定骨块时，应优先复位固定较大骨块，然后以大骨块为参照，将小骨块向大骨块靠拢复位，临时小克氏针固定，若小骨块较多时，也可使用螺钉将小骨块固定于大骨块；韧带缝合时，尽可能准确对位，恢复韧带与髌骨之间的生理解剖结构，这样更利于骨折复位及术后康复，减少相关并发症；术中应多次通过一侧髌骨支持带以手探查髌骨关节面是否复位良好，确定关节面平整后才能进行进一步固定；植入张力带别针时，应尽量以纵向的为主，这样才能产生轴向加压；术中若髌骨有塌陷，应先用血管钳将骨块翘起复位，缺损较大时，应取自体松质骨或同种异体骨植入。

本研究样本量较少，且未与传统的钢丝环扎、克氏针张力带等技术进行量化比较；但仍可表明爱惜邦线联合张力带别针技术在髌骨粉碎性骨折的治疗中可取得良好的效果。