血液灌流联合阿托品治疗有机磷农药中毒临床疗效研究

赵春生， 孙海艳， 白欣新， 李国民， 段立娟， 于 健

承德医学院附属医院1.急诊科；2.重症医学科，河北 承德067000；承德市中医院3.康复科；4.重症医学科，河北 承德067000；5.围场满族蒙古族自治县医院急诊科，河北 承德067000

急性有机磷农药中毒(acute organophosphorus pesticide Poisoning，AOPP)是急诊科常见危急重症，发病急速、病情凶险，极易导致死亡。有机磷农药进入人体后，胃肠道毒素持续吸收并迅速与胆碱酯酶结合，乙酰胆碱酯酶分解被抑制而过量蓄积，使胆碱能神经过度兴奋，导致全身多系统受到损伤，产生有机磷农药中毒症状[1-2]。阿托品为M-受体阻断剂，是治疗有机磷农药中毒较为常用的药物，但需反复多次使用，且应用计量较大，易引发阿托品过量中毒，不宜单独使用[3]。血液灌流是将AOPP患者的血液借助体外循环引入装有固态吸附剂的灌流器中，对血液中毒素进行滤过和清除，目前，也应用于AOPP的临床治疗[4]。本研究旨在探讨阿托品联合血液灌流治疗AOPP的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2013年1月至2017年12月收治的AOPP患者64例，其中，A组患者给予阿托品治疗(n＝32)，B组患者给予阿托品联合血液灌流治疗(n＝32)。A组患者男性18例，女性14例；平均年龄(45.32±13.74)岁；平均病程(4.91±1.70)h。B组患者男性20例，女性12例；平均年龄(43.29±11.62)岁；平均病程(4.59±1.63)h。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 两组患者入院后均立即给予机器洗胃、持续吸氧、甘露醇导泻、灌肠及碘解磷定使用约72 h。如患者并发急性呼吸功能不全或呼吸明显障碍，给予机械通气及气管插管。同时，A组患者给予阿托品1～4 mg/次，每4～6 h肌肉注射1次；B组患者在A组治疗基础上，给予血液灌流治疗，使用血液灌流器HA230(丽珠医用生物材料有限公司产品)，患者取股静脉置入双腔导管构建血管通路，500 ml生理盐水、100 ml肝素行血液灌流，血流量为150～220 ml/min，2～3 h/次。

1.3 观察指标 记录并比较两组患者临床疗效、意识恢复时间、阿托品用量、住院时间、并发症情况、病死率，以及治疗前与治疗后3、7 d肌酸激酶同工酶、胆碱酯酶、心肌肌钙蛋白I水平。临床疗效评价标准:显效，患者生命指征恢复稳定，AOPP中毒症状及临床体征消失，缓解或改善明显。有效，患者生命指征基本稳定，AOPP中毒症状及临床体征有所好转。无效，AOPP中毒症状及临床体征无明显改善与缓解、加重，甚至死亡。

总有效率 ＝(显效 ＋有效)例数/总例数 ×100%

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例(百分率)表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 B组患者总有效率为93.8%(30/32)，显著高于 A组的 75.0%(24/32)，差异有统计学意义(P＜0.05)。A组患者病死率为12.5%(4/32)，B组患者病死率为6.3%(2/32)，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组患者用药及恢复情况比较 B组患者意识恢复时间、住院时间明显短于A组，且阿托品用量少于A组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者用药及恢复情况比较(±s)

表1 两组患者用药及恢复情况比较(±s)

组别 意识恢复时间/d 阿托品用量/mg 住院时间/d A组 9.56±2.61 325.10±23.66 16.74±2.59 B组 5.12±1.03 167.83±21.51 10.28±1.16 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者并发症情况比较 B组患者迟发性神经损害、中间综合征、中毒性肝损害及反跳的发生率均明显低于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者并发症情况比较/例(百分率/%)

2.4 两组患者临床指标比较 B组患者胆碱酯酶恢复时间明显短于A组；治疗后，两组患者胆碱酯酶活性均较入院时升高，且B组高于A组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗后，两组患者肌酸激酶同工酶、心肌肌钙蛋白I水平均较入院时明显降低，且B组低于A组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者临床指标比较(±s)

表3 两组患者临床指标比较(±s)

注:与本组入院时比较，①P＜0.05

组别 胆碱酯酶恢复时间/d 胆碱酯酶活性/U·L-1入院时 治疗后3 d 治疗后7 d A组 9.74±2.38 459.66±51.29 1 593.50±322.61① 1 879.48±295.46①B组 5.05±1.12 443.27±50.34 1 955.33±315.93① 2 657.66±314.77①P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 肌酸激酶同工酶/U·L-1入院时 治疗后3 d 治疗后7 d心肌肌钙蛋白 I/μg·L-1入院时 治疗后3 d 治疗后7 d A组 159.74±24.38 55.05±13.17① 26.74±6.55① 2.74±1.02 1.94±0.76① 1.38±0.35①B组 164.05±26.27 39.74±10.08① 21.05±4.32① 2.85±1.13 1.51±0.41① 0.71±0.30①P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

有机磷农药主要包括敌敌畏、对硫磷(1605)、甲拌磷(3911)等多种除草剂和杀虫剂[5]。AOPP是指短时间内，有机磷农药大量进入人体后，引起的胆碱能兴奋或危象等神经系统损害，主要包括中间综合征、迟发性周围神经病[6]。有机磷农药主要通过3种方式进入人体[7-8]:(1)误服或主动口服；(2)喷洒农药时经皮肤及黏膜大量进入体内；(3)随呼吸经呼吸道进入体内。有机磷农药中毒多在中毒2 h内发病，患者出现四肢无力、呼吸中枢受到抑制、呼吸麻痹等症状，不仅产生器官功能的继发性损伤，严重者出现多器官功能衰竭而致死[9-10]。

临床治疗AOPP的关键是清洗消化道内的毒物，使用吸氧、洗胃、阿托品解毒等方法，使胆碱酯酶复能。目前，阿托品是临床治疗有机磷农药中毒的有效药物之一，作为传统抗胆碱药，对抗毒蕈碱样中毒症状起效较快，效果较好，但其半衰期短，需反复多次且大剂量给药，而患者临床中毒程度及治疗药物选择不同，以致阿托品的使用剂量不易把握，易出现阿托品临床中毒，增加患者抢救难度，不宜单独连续使用[11-12]。本研究结果表明，A组患者临床有效率为75.0%(24/32)，而B组患者临床有效率可达93.8%(30/32)，且中间综合征、迟发性神经损害、中毒性肝损害及反跳等并发症发生率明显低于A组。胆碱酯酶活性是反映AOPP患者中毒严重程度的重要指标，其活性越低，患者有机磷农药中毒程度越高[13]。B组患者应用血流灌注联合阿托品治疗后，患者意识恢复时间、胆碱酯酶恢复时间及患者住院时间均显著短于A组，说明血液灌流对血液内有机磷农药及残留毒素有良好的清除效果，可提高胆碱酯酶活性，缩短胆碱酯酶恢复时间。

肌酸激酶同工酶主要来源于心肌，对早期心肌损伤的诊断价值较大；心肌肌钙蛋白I在急性心肌梗死后2 h内则可在血清中被检出，存在时间长，浓度较高，是评测心肌损伤的重要特异性指标[14-15]。本研究中，治疗后，两组患者肌酸激酶同工酶、心肌肌钙蛋白I水平均较入院时显著降低，且B组下降更为明显，说明血流灌注联合阿托品治疗可有效缓解患者心肌损伤，提高患者心功能。

综上所述，血液灌流联合阿托品治疗急性有机磷农药中毒疗效显著，明显减少患者并发症。