肿瘤化学治疗患者止吐药合理应用评价

王辉，陈丽娟，张华，吕晓波

(福建医科大学附属南平第一医院药学部，南平 353000)

近年来肿瘤的发病率逐年升高，据报道2015 年全国每年肿瘤新发病例达到三百多万人，估计每年因癌症死亡达 270 万例[1]。随着抗肿瘤药物大量应用于临床，患者的生存时间得到延长，但其相关的不良反应却影响着患者的生活质量，而化疗所致恶心呕吐(chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV)是最常见的肿瘤治疗相关不良反应，患者不仅出现厌食、依从性下降，甚至发生电解质、酸碱平衡紊乱及焦虑抑郁状态等严重并发症，并可能导致化疗方案的减量和终止[2]。随着新型止吐药物的不断研发上市，对于 CINV 的治疗也有了很大的进展。为了解我院肿瘤化学治疗(化疗)患者止吐药物的使用情况，通过对我院1313例肿瘤化疗患者的止吐药物使用情况的调查，为肿瘤化疗患者合理使用止吐药物和制定临床路径药物标准提供参考。

1 资料与方法

1.1资料来源 利用医院信息系统(HIS)检索出 2017年 1—6月接受化疗并使用止吐药的患者作为调查对象。 纳入标准：接受静脉化疗且化疗致吐风险等级包含低、中、高度致吐风险的药物化疗患者。 排除标准：因脑转移导致恶心呕吐者；长期使用糖皮质激素者；同时进行放疗者。对纳入标准的1313例分别统计患者的年龄、性别、原发肿瘤、抗肿瘤药物的催吐分级、所用止吐药物名称、剂型、用法用量、联合用药情况等相关项目录人Microsoft Excel，建立数据库。

1.2统计学方法 应用SPSS 17.0版统计软件对数据进行处理，计数资料以率表示。

2 结果

2.1患者基本情况 本次调查1313例患者，其中男498例，女815例；年龄15～91岁，平均年龄(53.95±10.46)岁；原发疾病分别为：乳腺恶性肿瘤437例，肠道恶性肿瘤278例，肺恶性肿瘤197例，妇科恶性肿瘤137例，胃恶性肿瘤100例，鼻咽恶性肿瘤60例，恶性淋巴瘤28例，血液系统恶性肿瘤27例，食道恶性肿瘤22例，其他系统肿瘤27例；化疗致吐风险高度354例，中度654例，低度305例。

2.2止吐药使用的基本情况 我院肿瘤化疗患者2017年1—6月使用止吐药使用量排序由高到低依次为：盐酸帕洛诺司琼注射液(652例)、地塞米松磷酸钠注射液(614例)、口服盐酸昂丹司琼片(262例)、盐酸昂丹司琼注射液(271例)、盐酸托烷司琼注射液(252例)、甲磺酸多拉司琼注射液(209例)、盐酸甲氧氯普胺注射液(134例)、盐酸格拉司琼注射液(11例)、盐酸甲氧氯普胺片(7例)；其中地塞米松磷酸钠注射液使用例数已剔除化疗预处理方案中使用的以及用于化疗药物抗过敏使用的剂量；有41例患者同时使用≥2种5-HT3受体拮抗药；未使用止吐药有18例。

2.3止吐药的不合理使用情况

2.3.1联合用药不恰当 在调查的1313例中，有41例同时使用≥2种5-HT3受体拮抗药，占3.12%；分别是盐酸帕洛诺司琼联用多拉司琼9例；盐酸帕洛诺司琼联用昂丹司琼8例；盐酸帕洛诺司琼联用托烷司琼11例；盐酸帕洛诺司琼联用格拉司琼1例；托烷司琼联用多拉司琼2例；托烷司琼联用昂丹司琼3例；托烷司琼联用格拉司琼1例；格拉司琼联用多拉司琼1例；多拉司琼联用昂丹司琼2例。有3例是3种5-HT3受体拮抗剂联用，盐酸帕洛诺司琼联用托烷司琼和昂丹司琼片。上述41例同时使用≥2种 5-HT3受体拮抗药，作用机制相同，属于重复用药。 根据《肿瘤治疗相关呕吐防治指南(2014年版)》推荐：对于低、中度致吐风险，若一种 5-HT3受体拮抗药不能很好地控制恶心呕吐症状，可加用劳拉西泮或质子泵抑制剂以增强止吐效果[3]。如1例右乳癌患者，女，52岁，此次给予表柔比星 + 环磷酰胺化疗方案；既往无呕吐史，给予盐酸帕洛诺司琼联合托烷司琼控制恶心呕吐。 表柔比星≥90 mg·(m2)-1属于高度致吐风险药物，环磷酰胺≤1500 mg·(m2)-1属于中度致吐风险药物，临床止吐治疗主要根据药物的致吐风险及患者因素选择，并由最高催吐风险药物来评估患者的致吐风险，故该患者属于高度致吐风险，推荐使用 5-HT3受体拮抗药，可任选其一。该病例同时使用盐酸帕洛诺司琼和托烷司琼，显然不妥当。

2.3.2用药疗程不规范 在调查的1313例中，有319例存在超疗程用药，占24.30%。如1例子宫内膜癌患者，女，53 岁，给予表柔比星+顺铂(3 d)全身化疗，既往无化疗呕吐史，化疗期间，连续3 d给予帕洛诺司琼进行止吐。结合各指南可知该患者属于高度致吐风险，选择帕洛诺司琼进行恶心呕吐的治疗是合适的，但是值得注意的是，帕洛诺司琼不同于其他 5-HT3受体拮抗药，其具有更高的与受体结合的能力和更长的半衰期(40 h)，因对频繁(每日连续或隔日交替)给药的安全性和有效性未评价，不推荐7 d内重复用药[4]。一项国内的Ⅲ期临床研究数据支持顺铂3 d化疗方案，帕洛诺司琼在第1天和第3天用药[4]。又如1例左下肺癌患者，男，37岁，给予吉西他滨+顺铂化疗，既往无化疗呕吐史，化疗期间，连续8 d给予托烷司琼进行止吐，该化疗方案选用托烷司琼是正确的，但该药说明书用法用量中明确规定“在任何化疗周期中，盐酸托烷司琼最多可应用 6 d”，该病例此次化疗共使用托烷司琼8 d，超过说明书用药疗程。因此医生应严格掌握适应证和使用周期，以保证用药的安全性。

2.3.3用法用量不合理 在调查的1313例中，有266例存在超剂量用药，占20.26%。如1例左肺癌患者，男，65岁，给予吉西他滨联合顺铂化疗，期间给予帕洛诺司琼0.25 mg，每天2次，静脉注射。帕洛诺司琼说明书用法用量中明确规定化疗前约30 min，单剂量静脉注射帕洛诺司琼0.25 mg，该患者属超说明书剂量用药；还有1例左乳癌患者，女，48岁，给予表柔比星+环磷酰胺化疗，期间给予托烷司琼5 mg，每天2次，静脉注射。托烷司琼说明书用法用量中明确规定成人推荐剂量为5 mg·d-1，每天1次，该患者使用托烷司琼 5 mg，每天2次，属超说明书剂量用药。在调查中还发现有13例使用帕洛诺司琼静脉滴注，说明书规定是单剂量静脉注射，此用法属超说明书用法，值得商榷。

2.3.4超级别用药 在调查的1313例中，4例存在超级别用药，占0.30%。如1例肌纤维母细胞性肿瘤，女，15岁，既往无化疗呕吐史，给予长春瑞滨+甲氨蝶呤(口服)，期间给予帕洛诺司琼止吐。 长春瑞滨与口服甲氨蝶呤属于轻微致吐风险药物，故该患者属于轻微催吐风险。综合各指南规定，对轻微致吐风险化疗时，对于无恶心呕吐史的患者，不必在化疗前常规给予止吐药，故该病例使用帕洛诺司琼进行止吐治疗，属超级别用药。

2.4不同性别患者的CINV发生率 纳入研究的1313例患者中，有242例出现恶心症状，其中男80例，女162例，女性患者的恶心发生率高于男性；有165例出现呕吐症状，其中男56例，女109例，女性患者的呕吐发生率也高于男性。不同性别患者CINV发生率详见表1。

表1 不同性别患者的CINV发生率比较

3 讨论

本调查结果显示，我院部分中度催吐性化疗方案中地塞米松的疗程不够，只在第1天中使用，低于肿瘤治疗相关呕吐防治指南推荐的标准疗程，指南规定：中度催吐性化疗方案所致CINV的推荐第1天采用5-HT3受体拮抗药联合地塞米松，第2和第3天继续使用地塞米松[4]。其原因可能为：临床医生对糖皮质激素的使用存在顾虑。而最新研究文献显示，乳腺癌患者辅助化疗时静脉滴注10 mg地塞米松可明显降低恶心呕吐的发生率[9]。同时，CINV的预防还存在过度用药的现象，如化疗期间使用5-HT3受体拮抗药疗程不规范，或5-HT3受体拮抗药用法用量不当以及联合用药不恰当等，过度用药可增加不良反应发生的概率，并加重患者的经济负担。目前国内的科学及经济水平决定了肿瘤治疗还是以传统化疗药物为主，从而在一定时间内临床对止吐药的需求还不能忽视。作为临床医生，除了要遵循指南推荐的基本用药方案，还应根据患者是否具有诱发CINV的危险因素、不同止吐药的作用特点及相应不良反应来调整用药，为患者选用合理且安全有效的方案。 通过以循证医学为基础的止吐指南评价临床用药的合理性，将发现的用药问题及时反馈给医生，促进临床合理用药。