腰硬联合阻滞与瑞芬太尼静脉镇痛对全程分娩的镇痛效果比较

张璞

(湖北省十堰市郧阳区人民医院麻醉科，十堰 442500)

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2014年1月—2017年6月我院产妇150例，所有产妇均接受分娩镇痛，纳入标准：美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级；足月、头位、单胎、初产；患者知情同意本研究；研究得到医院伦理委员会批准；无妊娠并发症及合并症；符合顺产条件。排除标准：存在妊娠合并症、头盆不称等；具有神经疾病史、酗酒史、吸毒史、精神类史；胎盘功能发育不全。以随机信封抽签原则把产妇分成对照组与治疗组，均为75例，且两组产妇在孕次、产次、年龄等方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2分娩镇痛方法 治疗组：给予CSEA镇痛，CSEA穿刺包(扬州华星医疗器械实业公司提供，批准文号：国药准字 20159393)，术中所用的镇痛泵是由上海安洁电子设备有限公司提供(CP-E-I型)。构建静脉通道，将宫口开到2～3 cm处时，让产妇左侧卧于手术台，腰-硬联合穿刺点为L3-4间隙，硬膜外穿刺针选用16号，并用26号腰穿针穿刺行蛛网膜下腔，若脑髓液流出则将舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171)注入5 μg，将腰穿针退出，硬膜外导管4 cm放置，将硬膜外腔穿刺针退出。让产妇采取平卧位，接硬膜外镇痛泵(锁定时间15 min，背景剂量6～8 mL·mL-1，快速给药量3 mL)，同时给一次负荷剂量6 mL。镇痛泵用药为舒芬太尼0.4 μg·mL-1+0.1%罗哌卡因(宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20103636，规格：100 mg：10 mL)+0.9%氯化钠注射液共100 mL。对照组：给予静脉注射用瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030197)静脉镇痛，当宫口2～3 cm时，连接电子泵，自控镇痛输注20 μg·mL-1瑞芬太尼， 持续输注0.04 μg·kg-1·min-1，2 min镇痛锁定时间，剂量为1 mL，进行一次自控单次输注来作为背景剂量。

2 结果

2.1产程时间与Apgar评分比较 在第1产程与第2产程的时间上，两组产妇比较差异无统计学意义(P>0.05)，但治疗组患儿的1和5 min Apgar评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.2疼痛评分 治疗组潜伏期末、宫口全开、胎儿娩出时的疼痛VAS评分都低于对照组(P<0.05或P<0.01)。见表3。

2.3不良反应情况比较 治疗组镇痛期间的低血压、恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制等不良反应发生率为2.7%，对照组为13.3%，治疗组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表1 两组产妇临床资料比较

Tab.1Comparisonofbaselinedatabetweentwogroupsofpatients

组别年龄/岁体质量指数/[kg·(m2)-1]孕周产次孕次对照组27.99±3.1424.98±1.8439.56±1.491.87±0.642.38±0.67治疗组27.22±4.2125.22±2.1439.09±1.041.99±0.552.44±0.73

表2 两组产妇产程时间与Apgar评分比较

Tab.2ComparisonoflabortimeandApgarscorebetweentwogroupsofpatients

组别第1产程时间第2产程时间min1 min Apgar评分5 min Apgar评分分对照组478.10±56.2041.20±8.249.56±0.459.72±0.31治疗组480.33±45.2938.29±7.339.89±0.0910.00±0.20t0.1890.5225.2433.881P0.7220.3950.0120.038

表3 两组产妇镇痛不同时间点的疼痛VAS评分比较

组别潜伏期末宫口全开胎儿娩出时对照组4.64±0.754.32±0.244.96±0.64治疗组2.98±1.442.98±1.243.06±1.44t5.3524.8956.143P0.0110.0210.008

表4 两组产妇不良反应情况比较

Tab.4Comparisonofadversereactionsbetweentwogroupsofpatients例，n=75

组别低血压恶心呕吐瘙痒呼吸抑制合计例%对照组24331216.0治疗组011022.7χ25.625P0.010

组别与时间皮质醇/(ng·mL-1)CD+4/CD+8/%对照组 t1587.20±87.191.43±0.81 t2789.30±98.291.40±0.83 t3429.59±71.440.92±0.56治疗组 t1654.5±74.13∗11.41±0.37 t2548.2±76.10∗11.41±0.22 t3419.48±67.331.16±0.24

与对照组比较，*1P<0.01

Compared with control group，*1P<0.01

3 讨论

在欧美国家，临床上广泛应用分娩镇痛，但国内很多产妇依然在承受分娩后的剧烈疼痛。分娩疼痛的引起原因主要是子宫的规律性收缩而产生剧烈疼痛，但也可能是因为胎儿对产道的压迫，宫颈损伤所导致的疼痛。还有许多产妇缺乏分娩的经验，从而对分娩充满了恐惧，加重了疼痛感[12-14]。分娩镇痛的方法包括非药物性与药物性，其中药物镇痛为主要的方法。全程药物分娩镇痛的要求是不影响宫缩和产妇运动，易于给药，对母婴影响小，起效迅速，作用可靠等[15]。静脉自控镇痛操作简单，效果可靠，起效快；但其用药针对性差，对母婴有一定影响，较易产生不良反应，包括新生儿呼吸抑制、嗜睡、镇静过度等[16-17]。CSEA镇痛效果确切，局麻药用量少，特别是经蛛网膜下腔注入麻醉性镇痛药可阿片受体结合，在母婴体内的血药浓度低，无任何感觉和运动阻滞，安全性比较好[18]。特别是CSEA分娩镇痛有效地减轻了由于分娩疼痛引起应激反应，使得宫颈扩张加速，有利于产妇体内儿茶酚胺的含量降低，在镇痛后子宫颈、阴道壁等松驰，对产妇与新生儿的影响比较小[19]。90%的产妇在分娩过程中产生恐惧感，特别是当前因为恐惧分娩疼痛而放弃自然分娩的产妇比例呈上升趋势[20]。在静脉镇痛中，药物瑞芬太尼的起效及代谢极快，通过胎盘，该药物在胎儿内的代谢也非常快，不过镇痛效果有待提高[21]。在CSEA分娩镇痛中，舒芬太尼作为强效镇痛药，其脂溶性是芬太尼的2倍，容易通过血-脑屏障与神经细胞膜，静脉应用镇痛效果为芬太尼的5～10倍[22]。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，具有局麻效果确切、起效快等特点。舒芬太尼与罗哌卡因配合既保证了镇痛效果，也不会影响产妇向下用力[23]。

分娩时产妇的剧烈疼痛、局部损伤等均可导致全身应激反应。应激反应能够影响产妇的循环、呼吸以及其他的生理功能，并对新生儿及产妇的健康产生严重的不良影响。皮质醇是反映机体应激反应的一个较敏感的指标，妊娠晚期皮质醇分泌增多，临产后皮质醇分泌进一步升高[24]。主要在于分娩发动后高水平的促皮质激素优先刺激胎儿肾上腺细胞分泌皮质醇，增加皮质醇含量[25]。应激也会导致胸腺T细胞分化增殖能力下降，兴奋交感神经，增加对儿茶酚胺的分泌量，同时还能够让下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质功能亢进，肾上腺皮质激素增高[26]。在机体受到疼痛、手术等刺激后，抑制免疫功能，主要表现出T细胞亚群降低[27]。CSEA分娩镇痛可以减轻产妇的疼痛刺激，以及对交感神经产生阻滞，进而降低其应激水平，从而促进皮质醇水平降低。分娩时的剧烈疼痛也会影响机体的免疫系统，损害细胞的免疫功能，而CSEA分娩镇痛可以使细胞免疫功能受到的损伤减轻[28]。

总之，相对于瑞芬太尼静脉镇痛，CSEA在全程分娩镇痛中的应用能有效降低产妇的应激反应，有一定的保护作用，能减少对于产妇与新生儿的负面影响，发挥更好的镇痛效果。