心电图和超声心动图诊断左心室肥大一致性分析

欧玉琼 宁兰兰 刘玉琼

广州市第一人民医院(广州 510180)

高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，可分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压，是心脑血管疾病最重要的危险因素。高血压的致死率高，目前仅排在恶性肿瘤之后[1]。据统计，全球高血压患者约有10亿，每年死于心血管疾病的患者约有1 700万人，其中因高血压并发症引起的死亡人数高达940万人，而因心脏病和中风死亡的人中分别有45%和51%是由高血压引起的。在欧洲的不同国家，高血压患病率约占总人口的30%～45%，随着年龄的增长，这一比例急剧上升[2-3]。在中国，20世纪80年代高血压的患病率为9.8%，90年代为18.5%，21世纪的前10年为30.0%，由此可见我国高血压患病率呈迅猛增长的趋势[4]。左心室肥大是高血压患者容易出现的心脏病理改变，是严重的心血管独立危险因素。超声心动图是目前检测高血压患者左心室结构和功能重要的无创手段。由于超声仪器价格较为昂贵，并且对操作者的要求高，超声心动图的普及范围远不及心电图[5]。本文旨在对高血压患者进行心电图和超声心动图检查，比较两者的诊断一致性，并寻找能提高诊断左心室肥大准确性的心电图诊断方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选2016年1月—2018年10月，本院住院的原发性高血压患者231例为研究对象，其中男126例，女105例，年龄34～94岁。所有患者均服用降压药物治疗。高血压的诊断符合2018年欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会确定的高血压诊断标准。排除已知或者临床怀疑的继发性高血压患者，并收集患者是否合并有糖尿病及冠心病病史。

1.2 方法

1.2.1 心电图检查 使用三锐公司的心电图机采集并保存20s的心电图波形，心电图机的走纸速度为25 mm/s，其灵敏度为10 mm/mV。两种诊断左心室肥大的心电图标准为：(1)Sokolow-Lyon标准(传统诊断标准)：胸导联RV5或RV6≥2.5 mV；RV5+SV1≥4.0 mV(男性)或≥3.5 mV(女性)[6]。(2)Romhilt-Estes score(罗密特记分法)标准：①a.肢体导联最大R或S波≥2.0 mV b. V1或V2导联最深的S波≥3.0 mV c. RV5或RV6≥3.0 mV，符合其中一项记3分；②ST-T反映左室劳损的图形，未用洋地黄者记3分，用洋地黄者记1分；③左房增大记3分；④QRS电轴左偏记2分；⑤QRS时限延长≥0.09 s记1分；⑥类本位曲折时间(VAT)延长，V5或V6≥0.05s记1分。总分达5分为左心室肥大[7]。

1.2.2 超声心动图检查 测定左心室舒张末期内径(LVDd)、室间隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(PWT)、左心室舒张末期容量(LVEDV)、左心室收缩末期容量(LVESV)。根据美国心脏超声协会的指南推荐公式，即Devereux公式，计算左心室质量指数(LVMI)，相关诊断标准：男性LVMI>131 g/m2或女性 LVMI>100 g/m2诊断为左心室肥大[8]。

2 结 果

2.1 研究对象一般特征

入选的高血压患者231例，其中高血压2级患者41例、高血压3级患者190例。见表1。

表1 研究对象中男、女两性的基本情况

2.2 研究对象心电图异常指标

左心室肥大的病人心电图可出现QRS时限、RV5电压、QRS电轴等各方面的改变。QRS波群时限一般不超过0.11s；RV5或RV6≥2.5 mV提示左心室高电压；心电轴在0°～- 90°提示电轴左偏；在R波为主的导联(如V5、V6上)，伴有ST-T改变，反映左心室劳损。P波时限≥0.12s，Ptfv1≥0.04 mm/s，提示左心房肥大[10]。见表2。

表2 两种心电图标准诊断左心室肥大的各类异常指标

2.3 Kappa系数

分别用Sokolow-Lyon、Romhilt-Estes score心电图诊断标准和超声心动图进行一致性比较。Sokolow-Lyon和超声心动图诊断左心室肥大有中等强度的一致性。Romhilt-Estes score和超声心动图诊断左心室肥大有高度的一致性。见表3。

2.4 敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值

以超声心动图为金标准，得出Romhilt-Estes score组的敏感度、阳性预测值、阴性预测值高于Sokolow-Lyon组，特异度低于Sokolow-Lyon组。

表3 两种心电图诊断标准和超声心动图对高血压患者检出左心室肥大的结果分组

表4 敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值的比较(%)

3 讨 论

高血压引起的并发症是高血压患者死亡的主要原因。高血压的并发症最常见的为高血压性心脏病，包括左心室肥大、心力衰竭、冠心病等。另外，高血压的一个主要合并症为糖尿病。流行病学研究证实，冠心病的风险和高血压的相关性呈连续性。本次研究显示男、女性高血压患者合并冠心病的患病率分别为13.4%、9.5%。高血压合并冠心病时，冠脉血供减少，更容易发生心肌缺血、心肌梗死，在急性心肌梗死后死亡风险也更高[11]。本研究中，男、女性高血压患者合并糖尿病的患病率分别为46.8%、47.6%。这和既往的研究结果基本一致，有研究指出，约50%原发性高血压病人存在胰岛素抵抗，近年来认为胰岛素抵抗是高血压和糖尿病发生的共同病理生理基础。与非糖尿病的高血压患者相比，糖尿病高血压患者心血管事件的危险性明显增加[12]。

高血压的另一主要并发症为左心室肥大，患者受压力负荷增加和神经内分泌因素影响，可导致左心室肥大。而左心室肥大的主要危害是引起左心室心肌顺应性下降，舒张功能减退，晚期也可引起收缩功能减退[13]。左心室肥大可引起多种心律失常，如室速、室颤等。左心室肥大进一步加重，患者可出现严重的心力衰竭。

因此，早期诊断并逆转左心室肥大，对减少心脏并发症及心血管事件十分重要。临床上常用的诊断左心室肥大的手段有心电图和超声心动图的检查。目前，超声心动图检查是诊断左心室肥大的主要依据[14]。超声心动图可较为直观地了解心房、心室、主动脉等切面，有利于操作医生准确掌握患者心脏血管及血流情况，形成较为直观的心脏解剖学结构，做出更准确诊断。但是，超声心动图检查的准确性受检查者的经验水平的影响。据调查显示，部分基层医院一个医生同时兼职多个专业，业务广而不精，进修、学习的机会少，导致超声医生诊断水平、临床经验提高速度较大医院医生明显缓慢，因此，不同医院超声医生的专业水平、临床经验差异较大[15]。另外，部分地区的基层医院超声医生紧缺，尚有部分基层医院并未开展心脏超声检查。同时，因为超声心动图检查价格较为昂贵，部分患者不容易接受。而心电图以其操作方便、简单、直观、经济、无创的优势[16]，更容易被患者接受，心电图检查更普遍。但是，心电图也存在一定的局限性。心电图的诊断与患者的心脏位置、形态、心脏与胸壁的距离等因素密切相关，从表2看出，各类异常指标，如QRS时限增宽、RV5电压增高、电轴左偏的检出率均不同，这导致了不同的心电图诊断方法，检测左心室肥大的阳性率不同。目前诊断左心室肥大的标准有多种，如Perugia score、Left ventricular strain、Framingham criteria、Cornell product、Cornell voltage index、 Sokolow-Lyon、Romhilt-Estes score，但尚无统一的标准。因此，我们通过寻找更准确的心电图诊断方法，使心电图的检查结果更接近超声心动图的诊断。

目前，临床常用的两种诊断左心室肥大的标准为传统诊断法Sokolow-Lyon和罗密特记分法。在本研究，我们分别对两种诊断标准和超声心动图检查进行一致性检验。由表3看出，以超声心动图结果作为金标准，罗密特记分法诊断左心室肥大的一致性比传统诊断法高。考虑的原因是罗密特记分法诊断左心室肥大时，综合了多个反映左心室肥大的指标，如QRS时限增宽、RV5电压增高、电轴左偏、左心房扩大等，进行综合判断。当发生左心室肥大时，心室激动的顺序仍然与正常是相同的，但是左室壁除极方向和向量大小发生了改变，在心电向量图上表现为QRS波向量环增大,时间延长,QRS波群除极的电压升高。另外，左心室肥大时，左室优势的情况显得更加突出，在心电图上可出现电轴左偏。所以在心电图上可出现一系列的异常改变。这种诊断法可能较为繁琐，但是诊断阳性率和准确率更高。

Sokolow-Lyon标准主要依赖反映左心室高电压的指标来进行判断，当患者胸壁增厚、合并右心室肥厚或者合并其它引起左心室电压减低的疾病时，诊断左心室肥大容易出现假阴性的结果。

从表4可以看到，罗密特记分法和传统方法诊断左心室肥大的敏感度分别为77.78%、55.56%，特异度分别为93.55%、95.16%，阳性预测值分别为74.47%、73.53%，阴性预测值分别为94.57%、89.85%。灵敏度是将实际有病的人真正判断为真阳性的比例，特异度是将实际无病的人真正判断为真阴性的比例。本研究中罗密特记分法诊断左心室肥大的敏感度明显比传统方法高，但是特异度略低于传统法。对于以筛查为目的的检查方法，我们希望能检出更多的可疑病例，避免因为漏诊延误患者就诊，影响病程的发展和预后，此时我们应该选择敏感度更好的诊断手段。阳性预测值指诊断试验阳性的人群中，真正患病的人的比例，阴性预测值指诊断结果阴性的患者中，真正不患病的比例。本研究中，罗密特记分法诊断左心室肥大的阳性预测值、阳性预测值均比传统方法高，选择阳性预测值、阴性预测值高的方法，可以让我们在筛查试验中得到更高效的结果，一方面减少了漏诊的概率，另一方面避免了人力、物力的浪费。

综上所述，与传统诊断方法Sokolow-Lyon相比，罗密特记分法诊断左心室肥大的结果更接近超声心动图，可作为高血压患者左心室肥大的初步筛查方法，在医疗条件、医疗技术有限的地区，可作为超声心动图的补充方法。本研究为回顾性研究，也存在一定的局限性，比如入选的病例数少，可能对统计结果产生一定的影响，其临床意义有待将来大规模、多中心的研究进一步验证。