急性结石性胆囊炎早期腹腔镜手术的可行性及中转开腹因素分析

张汉意 黄 迪，2， 翁杰锋，2， 黄子圣 王 文 李佩霖 张 帅，2， 古维立，2，

1 广州医科大学附属广州市第一人民医院普通外科(广州510180) 2 广州消化疾病中心(广州510180) 3 华南理工大学第二附属医院普通外科(广州510180)

急性结石性胆囊炎(acute calculous cholecystitis，ACC)是由结石引起胆囊管梗阻和细菌感染的炎症，是普外科最常见的疾病之一，约占所有急性胆囊炎(AC)的95%[1]。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是目前治疗AC的标准手术方式，但最佳的手术时机仍存在争议。《东京指南2018》(Tokyo Guideline 2018，TG18)作为国际上最新的、共识度最高的急性胆道感染诊治指南，已在日本、西方欧美国家广泛应用于临床指导，但是否适用于我国尚不得而知，国内目前也没有将TG18应用于我国临床的相关研究报道。另外，我国的急性胆道感染诊治指南仍然停留在2011年版本，较长时间没有更新，因此很有必要探讨TG18对我国的实用性，是否具有临床指导和推广应用价值。本研究旨在探讨TG18指导下急性结石性胆囊炎患者在7天内早期手术的可行性，分析导致LC中转开腹的危险因素，评估TG18对我国临床指导的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过电子病历系统收集我院2000—2017年收治的202例ACC患者资料。纳入标准：①符合TG18中制订的急性胆囊炎诊断标准；②均接受单纯LC术。排除标准：①因其他肝胆胰等疾病联合行胆囊切除术的患者；②同时伴有胆源性胰腺炎等疾病；③慢性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作和非结石性急性胆囊炎患者；④ACC经保守治疗后出院择期手术者。根据手术时机的不同分为早期手术组(从发病到手术时间≤7天，n=98)和延期手术组(从发病到手术时间>7天，n=104)，比较两组之间的疗效；对早期手术患者进一步亚组分析，分为“3天”组(发病≤3天)和“7天”组(发病3～7天)，比较两组是否有差异；对导致LC术中转开腹的危险因素进行Logistic回归分析。

1.2 手术方法

①气管插管全麻成功后取平卧位，采用“三孔法”在脐下、剑突下两横指、右肋下腋前线两横指处分别作一约1.0 cm、1.0 cm、0.5 cm切口，行人工气腹保持在1.60～1.87 kPa，进入腹腔镜器械；②游离胆囊与大网膜粘连，分离胆囊三角，游离胆囊动脉、胆囊管。应用钛夹分别钳铗胆囊动脉、胆囊管后，予以切断，胆囊管残端约留0.3 cm。将胆囊从胆囊床切除，胆囊床彻底止血。将胆囊提离腹腔，退出腹腔镜器械，清点器械无误后依次关闭穿刺口，术毕。③若术中发现胆囊三角粘连严重解剖不清、创面渗血严重影响解剖分离、损伤胆管肠管腔镜下难以处理、发现意外胆囊癌、十二指肠憩室、胰腺肿物等，及时中转开腹。

1.3 统计方法

采用SPSS 16.0进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用两独立样本t检验。计数资料采用频数(n)和百分比(%)表示，两组间比较采用卡方检验(χ2)或Fisher确切概率法。单因素分析采用卡方检验(χ2)，多因素分析采用Logistic多元逐步回归分析，均以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般资料

202例患者中男106例(52.5%)，女96例(47.5%)，年龄分布在21～88岁。早期手术组98例，从发病至手术平均时间4.6天，分级以Ⅰ级(轻度)为主；而延期手术组104例，从发病至手术平均时间为12天，分级为Ⅰ级和Ⅱ级(中度)各占一半，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者在性别、年龄、高血压、糖尿病、上腹部手术史、白细胞计数、谷丙转氨酶、总胆红素等方面均无差异(P>0.05)。见表1。

2.2 术前胆囊B超情况

早期手术组中胆囊壁增厚(≥4 mm)的患者比例少于延期手术组(P=0.012)，其余胆囊长度和宽度、结石数量、部位和大小两组间比较无差异(P>0.05)。见表2。

2.3 术中及术后情况

手术时间、中转开腹率、总并发症发生率、术后死亡率两组比较均无差异(P>0.05),但早期手术组的总住院时间低于延期手术组(P<0.05)。其中早期手术组共有6例患者术后出现并发症，分别为胆漏1例、切口感染1例、结石残留2例和肺部感染2例；而延期手术组也有6例患者出现并发症，分别为胆管损伤1例、切口感染1例和肺部感染4例。延期手术组术后出现1例高龄(84岁)患者死亡，死亡原因为出现严重的肺部感染并发肝肾功能衰竭。见表3。

表1 两组患者一般资料比较

表2 术前胆囊B超比较

表3 两组患者术中术后结果比较

注：*使用Fisher确切概率法

2.4 早期手术亚组分析

对早期手术的患者进一步亚组分析，将发病3天内手术的患者纳入“3天组”，发病3～7天手术的患者纳入“7天组”。见表4，3天组患者术前白细胞计数高于7天组,谷丙转氨酶低于7天组，差异均有统计学意义(P<0.05),其余一般资料和手术疗效均无差别(P>0.05)。

2.5 中转开腹因素分析

单因素分析结果显示，性别、谷丙转氨酶、总胆红素、高血压、结石数量、结石大小、胆囊颈结石嵌顿和手术时机在中转组和非中转组间比较无差异(P>0.05)；中转组患者年龄>65岁、白细胞计数>15×109/L、有糖尿病、有上腹部手术史、TG18分级为Ⅱ/Ⅲ级、胆囊肿大(长≥8 cm、宽≥4 cm)、胆囊壁增厚(≥4 mm)比例均高于非中转组(P<0.05)。进一步Logistic回归分析结果显示，胆囊壁增厚和上腹部手术史是影响ACC患者行LC中转开腹的独立危险因素(P<0.05)，见表5～6。

表4 早期手术亚组分析

表5 中转开腹的单因素分析

续表

因素总计中转组(n=39)非中转组(n=163)χ2P上腹部手术史 有 无TG18分级 Ⅰ级 Ⅱ/Ⅲ级胆囊肿大 是 否胆囊壁厚 是 否结石数量 单 多结石大小(cm) ≤3 >3胆囊颈结石嵌顿 是 否手术时机(d) ≤7 >71918311785541481317150152158443716598104152416233368313459301524915410261381259865421211243928135838012.6827.5095.0418.2820.4662.2780.7321.956<0.0010.0060.0250.0040.4950.1310.3920.162

表6 中转开腹的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

自1985年德国的Muhe实施世界上第一例LC以来，LC已历经30多年的发展，成为各种良性胆囊疾病行胆囊切除的“标准手术”。过去早期LC曾被视为AC的禁忌，认为早期阶段胆囊常处于炎症充血、壁厚和明显肿胀的情况，附着在胆囊管和胆囊动脉的组织会显著变厚和水肿，通常的钝性分离可能无法轻易将这些结构分开，并且容易损伤胆囊动脉出血，手术风险、难度均较大，原则上应争取延期或择期手术。随着腹腔镜技术的成熟、手术器械的改进以及外科医生经验的积累，越来越多的研究逐渐支持AC行早期手术。然而不同的研究对早期手术时间的定义不同，结果也不尽相同。KHALID[2]等包含180例AC患者的研究结果显示，24小时内早期手术的患者与延期手术患者相比，手术时间(64.32 vs 58.24)min、中转开腹率(15.5% vs 14.4%)和总并发症发生率(23.3% vs 36.7%)均无差异(P>0.05)，但术后住院时间[(1.67 vs 4.38)d，P=0.01]和经济花费比延期手术组明显减少。RAJCOK[3]等的一项单中心回顾性研究发现，3天内早期手术效果明显优于延期手术，表现为手术时间(75.9 vs 90.0)min、中转开腹率(3.2% vs 16.1%)、早期并发症(12.9% vs 32.3%)、住院时间(7.4 vs 11.5)d和总费用均明显降低(P<0.05)。KOHGA[4]等的研究结果显示，7天内早期手术在手术时间(105 vs 124)min、中转开腹率(1.3% vs 10.7%)、胆漏发生率(0.3% vs 3.3%)、结石残留率(2.4% vs 6.7%)和再入院率(1.0% vs 6.7%)方面均较延期手术有优势(P<0.05)。国内研究中大多数以3天为界限定义早期手术，与TG13和我国急性胆道感染指南2011版推荐的相一致，而TG18首次将推荐的早期手术时间从3天扩大为7天，并建议不管发病多长时间，只要患者身体状况良好、能耐受手术，且具备先进的医疗条件，都应尽早行LC[5-7]。TG18引入了全新的理念，与TG13相比有较大的突破，但这些突破对我国患者而言是否适用仍需更多的临床实践来证明。

本研究中早期手术与延期手术患者的一般资料比较无差异，主要区别是早期手术组以Ⅰ级(轻度)患者为主(65/98)，延期手术组Ⅱ级(中度)患者占比增多(51/104)，说明急性结石性胆囊炎患者若不及早解除胆囊管梗阻，会有加重病情的风险，原因可能与保守治疗未能控制胆囊炎症有关，进而胆囊出现化脓、坏疽、穿孔等一系列改变。术前胆囊B超见早期手术组胆囊壁增厚的患者明显少于延期手术组(P=0.012),说明ACC患者随着发病时间的延长，病情进一步加重，炎症波及胆囊壁全层，浆膜渗出增多，与周围组织粘连加重，从而使胆囊壁增厚。在术中术后疗效方面，本研究结果显示，两组手术时间[(109.5 vs 112.4)min，P=0.708]、中转开腹率(15.3% vs 23.1%，P=0.162)、总并发症发生率(6.1% vs 5.8%，P=0.915)、术后死亡率(0% vs 1%，P=1.000)均无差异，但早期组总住院时间显著低于延期组[(9.7 vs 16.3)d，P<0.001],相应的早期组患者住院费用必然比延期组降低。由上可见，急性结石性胆囊炎患者在7天内早期行LC手术并不明显增加手术过程时间、中转开腹率、并发症发生率和术后死亡率，疗效上与延期手术相当，但早期手术在住院时间和费用上有优势，对患者来说不仅能促进快速康复出院，还能减少经济费用，对医院来说可以加快床位周转，提高医疗资源利用效率，从卫生经济学角度来说是一种安全可行的治疗措施。

本研究为进一步验证TG18将早期手术时间从3天扩大为7天的可行性，对早期手术组进行亚组分析，比较3天内手术的患者与3～7天内手术的患者疗效。结果显示3天组患者术前白细胞计数明显高于7天组(14.2 vs 11.4，P=0.002),谷丙转氨酶低于7天组(26.0 vs 75.2，P=0.002)，其余一般资料、手术时间、中转开腹率、总并发症发生率和总住院时间两组均无差别(P>0.05)。本研究中7天组有较多患者入院时肝功能较差，经过几天的抗炎、护肝等对症支持治疗后才行LC手术，可以发现，只要在7天内完成手术，效果并不会比在3天内手术的患者差，也就是说，在3天内完成手术的患者与在3～7天之间完成手术的患者效果相当，间接证实了TG18将早期手术时间从3天扩大为7天是可行的。国外ROULIN等[8]的研究指出，即使发病超过3天，入院后早期手术仍然优于保守治疗6周后手术，早期手术总并发症(14% vs 39%)、抗菌药使用天数(2 vs 10)d、住院时间(4 vs 7)d和费用(9 349 vs 12 361)均明显低于延期手术(P<0.05)。国内陶勇[9]在临床工作中也体会到，发病超过3天但没有超过7天的急性胆囊炎患者，如果没有心脑血管等基础疾病和手术禁忌症，大部分仍可安全地完成LC，术后无明显并发症发生，但是术中出血量相对增多，手术时间有所延长。我们的结果与上述报道相似，考虑到多数患者刚开始出现腹痛时未第一时间就诊，如先自行服用止痛药，腹痛缓解便不再去医院就诊，加上手术前完善相关检查需要一定的时间，大多数患者难于在发病3天内完成手术，这可能是TG18将推荐早期手术时间扩大为7天的一个重要原因。另外早期手术可以降低病人在等待手术过程中再次出现胆囊炎急性发作而行急诊处理的风险[10]，故对于急性胆囊炎患者，应争取在发病7天内完成LC手术，当然3天内更好。

本研究中有39(19.3%)例ACC患者在行LC过程中需要中转开腹，中转原因为胆囊三角粘连严重，镜下解剖困难28例；创面渗血严重，影响解剖分离3例；胆囊周围脓肿，大网膜几乎完全包裹胆囊6例；术中发现胆囊底部坏疽2例。值得注意的是，中转开腹并不意味着腹腔镜手术的失败，而是腹腔镜手术的必要补充，是对患者生命健康负责的一种更为明智的选择。但中转开腹毕竟也增加了患者的创伤，增加了一定的住院时间和费用，因此总结ACC患者LC术中转开腹的危险因素具有重要的意义。本研究单因素分析结果显示，年龄>65岁、白细胞计数>15×109/L、有糖尿病、有上腹部手术史、TG18分级为Ⅱ/Ⅲ级、胆囊肿大、胆囊壁增厚是LC中转开腹的相关因素。进一步Logistic回归分析显示，胆囊壁增厚和上腹部手术史是影响LC中转开腹的独立危险因素，危险比分别为4.164(95%CI1.482～11.698)和9.361(95%CI2.956～29.646)。原因可能在于：胆囊壁厚度主要反映了胆囊与周边粘连的程度，胆囊壁越厚提示胆囊与大网膜、肠管等粘连越严重、解剖分离越困难，手术难度越大，从而中转几率增高；既往有上腹部手术史者，腹腔内形成一定的粘连，一方面进行必要的粘连分离使手术时间延长，另一方面粘连严重使解剖不清，易损伤血管胆管，出血多又影响手术操作，导致中转开腹可能性升高。国内外对于LC中转开腹的研究较多，大多局限在患者病情方面的因素，而王胜[11]等提出，手术医师的临床经验也是LC中转开腹的一个重要独立危险因素，应加强对年轻外科医师的培训和锻炼，从而降低中转开腹率和并发症发生率。因此在ACC患者接受LC术前，主管医师应对患者的胆囊壁厚度，既往是否有上腹部手术史等情况有一个合理准确的评估，从而为外科医师手术方式的决策提供参考，并由有经验的医师施行手术，尽可能降低中转开腹率和并发症发生率，促进患者快速康复。

当然，本研究也存在一些局限性，例如：是一个单中心的回顾性研究，样本量也较小；研究时间跨度广(18年)，所有手术非相同医生进行；因不可抗拒因素，BMI、术中出血量、胆囊壁厚度、总费用等观察指标未能完整收集获得。本研究初步证明了TG18指导下ACC患者在7天内早期行LC术是安全可行的，下一步将联合省内外多家三甲医院肝胆外科开展一项多中心的临床研究来进一步证实。

综上所述，《东京指南2018》指导下急性结石性胆囊炎早期行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的，该指南具有较强的指导性和实用性，适合在我国推广应用。胆囊壁增厚和上腹部手术史是急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术中转开腹的独立危险因素，术前医师应对这些危险因素进行综合评估，尽可能降低中转开腹率。