心脏瓣膜置换围术期心外膜临时起搏器的应用

黄子钊，吴沂蒙，王小文，别梦军，李 强，吴庆琛，蒋迎九

重庆医科大学附属第一医院胸心外科，重庆 400016

心内直视术后各种原因所致持续的心动过缓，可以引发严重的血流动力学紊乱，甚至危及患者生命[1]。术中安置心外膜临时起搏器及其继后的应用是防治室上性与传导束功能障碍所致心动过缓的重要措施[2-3]。临时心外膜起搏器的治疗性安置指征十分明确，但对预防性安置的指征仍存在较大争议，这直接导致了不同的医院及术者团队之间心脏术中临时起搏器的安置率及其术后的依赖性应用率存在显著不同[4]。尽管术中心外膜临时起搏器安放简单，但也存在增加手术操作、延长手术时间、增加出血等风险；在应用过程中也可能出现电极脱落，感知障碍等问题；延长应用还存在感染、异物移位等可能性；电极拔除时存在有急性出血、心包填塞死亡及再次开胸手术等少见的相关并发症[5-7]。为了保证患者的术后安全，减少临时起搏器的非必要性安置，降低其相关并发症的发生，对于如何确定心脏术中心外膜临时起搏器的安放指征，仍值得探讨。目前国外已有许多医学中心通过对起搏器依赖性应用的患者进行危险因素的分析，来指导心内直视术后临时心外膜起搏器的安置，不过目前仍缺乏统一的结论[8]。我院于2013年1月～2017年12月期间对723例患者施行了单纯的心脏瓣膜替换术，术中仅对20例患者安置了心外膜临时起搏器，现将本组病例临时起搏器的术中安置及应用情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2013年1 月～2017年12月间在我院行单纯心脏瓣膜替换手术患者723例，术前均经彩色多普勒检查明确诊断，并经术中探查证实。纳入标准：年龄≥18岁；均为正中切口开胸行心脏瓣膜替换患者；临床资料完整。排除标准：合并感染性心内膜炎患者；合并主动脉大血管疾病患者；合并冠心病患者患者。

本研究通过我院伦理审查，根据术中安置起搏器情况，分为安置（起搏器）组20例，未安置（起搏器）组703例；根据起搏器术后应用情况，分为（起搏器）依赖（性应用）病例和（起搏器）非依赖（性应用）病例。

1.2 术中起搏器安放指征与安置方法

患者均在完成心内直视操作、排尽左心气体、开放主动脉并行循环期间进行临时起搏器安置评估。所有入选病例临时起搏器安置指征如下：Ⅱ°-Ⅲ°房室传导阻滞（AVB）；室上性心动过缓、且使用异丙肾上腺素后反应较差、心率仍低于100次/min者；持续使用阿托品或异丙肾上腺素仍存在快慢综合征者。在完成最终评估确定安置后，将负极导线金属丝缝合固定于右室心外膜无血管区，正极直接固定于剑突临近皮下软组织。导线另一端经皮肤穿出并固定，然后与临时心脏起搏器连结。开启起搏器，调节起搏器频率、阈值、灵敏度。

1.3 术后早期处理

所有患者均带气管插管回监护室，常规予以呼吸机辅助呼吸、血管活性药物维持血流动力学稳定、华法林抗凝等处理。心室率通过药物或自律情况维持在80～110次/min，安置心外膜起搏器患者心率在此范围内时，起搏器预置心率60～70次/min。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行统计学分析。分类变量以频数（%）来描述，连续变量以均数±标准差或中位数描述，组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验比较，采用多元Logistic回归法进行多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本临床特征

连续实施的单纯心脏瓣膜替换手术患者723例，男284例，女439例；年龄18～82岁（51.32±10.02岁），术中安置临时起搏器患者20例（2.77%）。心外膜起搏导线术后保留至少3 d。起搏的平均持续时间为54.50±53.35 h，中位数为41.50 h（表1）。

表1 安置组与未安置组患者的基线临床资料比较[n（%）]

续表 1

2.2 患者临时心外膜起搏器安置情况

术中安置起搏器共20例，符合上述指征者19例。其中Ⅱ°AVB 6例；Ⅲ°AVB 2例；室上性心动过缓8例，其中结性心律5例；快慢综合症3例。其中1例患者是第3次心脏手术，开放主动脉后心脏复跳困难，反复电击除颤多次同时加用异丙肾上腺素等药物处理最终恢复为窦性心律，予以预防性安置心外膜起搏电极，该例并不完全符合上述指征。未安置起搏器患者开放主动脉后出现室上性心动过缓43例，其中结性心律18例，通过异丙肾上腺素初始剂量0.03 μg/（kg·min）调整，心率能迅速敏感地提高达到100次/min。安置组与非安置组，患者在年龄＞60岁、多瓣膜置换、PAP＞50 mmHg、Ⅰ°AVB病史、主动脉阻断时间＞60 min等方面的差异有统计学意义（表1）。

2.3 患者术后转归

全组术后死亡20例，其中未安置组患者死亡19例（2.70%），安置组患者死亡1例（5.00%），两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。安置组20例患者，无1例患者需要植入永久起搏器；所有患者未出现心外膜起搏器导线拔除困难、拔除血心包、继发性出血等相关并发症。

2.4 围术期起搏器应用高危因素多因素分析

所有患者术后起搏器依赖性应用19例，其中安置组17例，非安置组2例，安置组中有非依赖性应用病例3例。将患者的临床基本特征及术中情况与起搏器依赖性应用分别作Logistic多因素回归分析，结果显示患者PAP＞50 mmHg、主动脉阻断时间＞60 min、I°AVB病史、NYHA Ⅲ-Ⅳ级、年龄＞60岁均为患者围术期起搏器应用高危因素（表3）。

表2 安置组与未安置组患者的死亡率与死亡原因比较[n（%）]

表3 起搏器依赖性应用多因素分析

3 讨论

无论是永久性还是临时性起搏器的安放，其目的都是治疗或预防因为心脏窦房结-传导束病变或损伤后心跳频率或节律的改变所致的血流动力学紊乱，从而避免危及患者生命的心律紊乱[9]。永久起搏器的安放指征十分明确，而临时起搏器的安放指征目前则并未达成共识[10]。临时起搏器之所以是临时而非永久是基于患者的窦房结-传导束的病变及损伤继后存在改善的可能性。心内直视术后，患者心脏的主要病理生理改变得以纠正或改善，亦无明确的传导束进一步损伤的可能性[11]。所以参考永久起搏器的安放指征来指导临时起搏器的安放，可以在一定程度上不扩大临时起搏器的安置与应用。理论上讲，心内直视手术并非一定会增加患者传导束病变所致心律失常的风险。举例来说，如果术前面对一个心功能Ⅲ级、左室舒张末期内径大于70 mm、术前的心律表现达不到安放永久起搏器的指征的心脏瓣膜患者，我们选择不安放起临时搏器如果是合理的。那么在心内直视操作结束后的术中，患者的心脏跳动节律表现仍未达到安放永久起搏器指征，并且此后患者心功能及心室增大还可能因心内病变的外科纠正而进一步改善，此时我们选择不安放临时起搏器，仍然是有合理性的。

心脏术中临时心外膜起搏器的预置安放需十分重视评估的时机[12]。心脏复跳后并行体外循环，待体温、心脏自体血灌注、内环境稳定并趋于正常水平进行评估，应该能更好的反映心脏舒缩及传导功能的真实状况[13]。我们参考永久起搏器安放指征，在停体外循环前评估患者，将存在以下情况作为心外膜临时起搏器安放指征：Ⅱ°-Ⅲ°AVB；心动过缓，使用异丙肾上腺素心率不能敏感地提升至100次/min以上；或出现快慢综合征[14]。全组病例起搏器预置率为2.77%，全组病人的死亡率为2.77%。未预置组的死亡率与预置组比较并未显著增高。这提示，在停体外循环前对起搏器置入进行评估可以相对精准的反映心脏传导束功能，由此指导与决定临时起搏器的安放，在减少起搏器安放的同时，并不会因为未安放起搏器而给患者增加死亡的风险[15]。本组所有患者术后起搏器的依赖性应用率为2.63%，比文献报道的57.5%的起搏器预置率中仅有3.82%的应用率仍然约低[16]，这表明对术中临时心外膜起搏器的预置给予一定的合理限制的确具备一定必要性。

全组723例患者中死亡病例共20例（2.77%），尽管未安置组患者的死亡率相较于既往文献中亦并无统计学意义的显著性增高[17-18]。但对20例安放起搏器患者具体分析发现，1例为大心脏第3次心脏手术患者，予以谨慎的预防性安置心外膜起搏电极，术后起搏器并未依赖性应用。未安置组中2例术中未安置起搏器死亡患者，年龄均＞70岁，在救治过程中存在临时起搏器依赖性应用需求。这3例特殊患者的起搏器安置及应用转归，提示心脏瓣膜替换术后传导束功能障碍所致慢心率的发生其机理十分复杂[19]，术中决定是否安置临时起搏器除了参考永久性起搏器安放指征，也要重视患者术后临时起搏器依赖性应用的个体高危因素[20]。

本组病例安置组与未安置组的临床基线特征分析显示，对以下特征：年龄大于60岁、多瓣膜置换、PAP＞50 mmHg、Ⅰ°AVB病史、主动脉阻断时间＞60 min，两组间存在显著性差异。对起搏器依赖性应用的患者作临床特征的多因素分析表明，本组病例围术期起搏器依赖性应用与年龄＞60岁、NYHA Ⅲ-Ⅳ级、I°AVB病史、主动脉阻断时间＞60 min、PAP＞50 mmHg具有相关性。因此我们结合相关研究后，将以下临床特征视为围术期慢心率发生的高危因素并进行分级[21]：年龄＞60岁、术前存在Ⅰ°AVB病史为一级高危因素；NYHA Ⅲ-Ⅳ级、PAP＞50 mmHg、主动脉阻断时间＞60 min为二级高危因素。对具有一级高危因素2项者，或者1项一级高危因素并同时有2项二级高危因素者均为临时起搏器依赖性应用的为高危患者，对此类患者，我们建议不论评估时的表现如何，均应予以预置心外膜临时起搏器。

综上所述，将停体外循环前作为起搏器是否置入的评估时间点，以Ⅱ°-Ⅲ°AVB；室上性心动过缓，使用异丙肾上腺素后反应较差，心率仍低于100次/min者；快慢综合征且药物治疗无效作为起搏器置入指征，对减少和避免不必要的起搏器应用具有较好地临床指导意义。在此指征基础之上，结合年龄＞60岁或I°AVB病史，再加上NYHA Ⅲ-Ⅳ级、或PAP＞50 mmHg、或主动脉阻断时间＞60 min等高危因素，联合指导临时起搏器安置，则可能会更好地保证患者起搏器的应用安全。