经阴道彩色多普勒超声对Ⅰ型及Ⅱ型子宫瘢痕妊娠的诊断价值

郭艳嫦，严燕琼，雷伟玲，陈玉霞，郑琦云

1清远市妇幼保健院超声科，广东 清远 511500；2南方医科大学顺德医院附属陈村医院超声科，广东 佛山528313

剖宫产术子宫瘢痕妊娠（CSP）是受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠[1]。妊娠时孕囊着床在子宫疤痕处，常引发阴道大量出血及子宫破裂，是产科较难处理的妊娠，凶险程度与宫外孕相当[2-3]，甚至危及生命[4-5]。近年来，随着无指征剖宫产率的逐渐上升，我国妇女剖宫产率呈持续升高态势，CSP发病率亦出现逐年上升，文献报道CSP的发病率约为0.51%[6-7]，特别是随着国内二孩生育政策的变化、经阴道超声在早孕期检查的广泛应用[8-12]以及临床诊治经验的积累，已逐步演变成为常见病多发病而倍受业内关注，目前，CSP相关研究的报道以我国CSP诊治专家共识分型报道的并不多[1]，现基于我国CSP诊治专家共识新的分型法，本研究采用经阴道彩色多普勒超声对早期CSP的诊断及临床表现进行分析，并与病理诊断进行对照评价，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析我院2016年1月～2018年12月接受经阴道彩色多普勒超声检查的71例CSP患者。患者年龄32.14±5.37岁，均有停经及剖宫产史，停经34～50 d的63例、≥51 d的8例，妊娠时间43.07±5.69 d；剖宫产1.21±0.44次，其中有剖宫产史1次59例、2次11例、3次1例，距上次剖宫产时间8月～19年（70.28±43.91月），有不规则阴道出血34例（47.89%），下腹隐痛或腹痛17例（23.95%），无任何不适行常规孕检32例（45.07%），其中住院终止妊娠的45例，血β-HCG均值70596.86±68062.83 mU/mL。

1.2 选择标准

1.2.1 纳入标准[6]临床表现为停经、阴道出血、腹痛等，包括停经后规则阴道流血，以清宫过程中大量出血；阴道彩超诊断孕囊在子宫下段前壁，且子宫肌层有缺损；β-HCG值升高；病历资料完全，且知情受试。

1.2.2 排除标准 宫颈管、宫腔内妊娠者；排除合并出血性疾病及心、肺、肝、肾功能严重功能不全者；术后病理为滋养叶细胞疾病或其它疾病患者；拒绝本研究内容或不配合随访患者。

1.3 仪器与方法

1.3.1 仪器 采用GE LogicE6型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为5～7.5 mHz。

1.3.2 方法 让患者排空膀胱后平卧取截石位，常规会阴消毒，将避孕套套在超声探头上并涂耦合剂，经阴道内超声扫描，着重扫查子宫腔及双侧宫旁器官组织，显示病灶灰阶图像，彩色血流图像及病灶部位血流频谱图像，重点观察子宫切口部位、孕囊位置、大小、形态、内部回声特征及周围血流信号，测量瘢痕与妊娠囊距离及瘢痕妊娠处子宫肌层厚度，储存高清超声图像，并采集相关诊断数据。

1.3.3 CSP超声诊断标准[13]（1）宫腔及宫颈管内未探及妊娠囊，可见内膜线；（2）妊娠囊或混合性包块位于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产切口部位），部分妊娠囊内可见胚芽或胎心搏动；（3）妊娠囊或包块与膀胱之间子宫肌层变薄，甚至消失，妊娠囊或包块与膀胱之间间隔变窄，子宫肌层连续性中断；（4）彩色多普勒血流成像在胚囊周围探及明显的高速低阻环状血流信号；（5）附件区未探及包块，直肠子宫陷凹无游离液（CSP破裂除外）；最终以病理检查结果为金标准。

1.3.4 CSP分型 （1）CSP诊治专家共识分型[1]：Ⅰ型孕囊部分着床于子宫疤痕处，部分或大部分位于宫腔内，孕囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度＞3 mm；Ⅱ型孕囊部分着床于子宫疤痕处，部分或大部分位于宫腔内，孕囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3 mm；Ⅲ型孕囊完全着床于子宫疤痕处肌层并向膀胱方向外凸，孕囊与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3 mm。（2）既往临床上通常根据其妊娠囊或包块的超声特征另分为：孕囊型及混合回声包块型。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件分析数据处理，计数资料用率表示，计量资料采用均数±标准差表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 经阴道超声诊断为子宫瘢痕处妊娠的类型

符合纳入标准患者经阴道超声诊断为子宫瘢痕处妊娠71例，根据CSP诊治专家共识分型：Ⅰ型56例（78.88%）、Ⅱ型15例（21.12%），未检出Ⅲ型，具体为分型及不同类型CSP的妊娠囊超声征情况（表1）；所检出的病例在超声影像特征均呈孕囊型表现。

表1 不同类型CSP的妊娠囊超声征情况表[n（%）]

2.2 CSP的声像图特征

本组观察的病例均Ⅰ型及Ⅱ型，超声声像图中示子宫稍大或正常，子宫腔和宫颈管内未见妊娠物，可见内膜线声像，子宫峡部前壁瘢痕处可见妊娠囊附着声像，妊娠囊内均可见卵黄囊，部分呈现有或无胚芽及原始心管搏动，其中Ⅰ型27例及Ⅱ型13例可见胚芽及（或）原始心管搏动声像，Ⅰ型29例及Ⅱ型2例未见胚芽及原始心管搏动声像，具体不同类型CSP的妊娠囊超声征情况（表1）；所观察病例孕囊均与子宫前壁瘢痕处关系密切，CDFI显示孕囊周边血流供应来源于子宫前壁下段切口，属于典型滋养细胞血流频谱；CSP典型的超声像图：Ⅰ型CSP（图A），Ⅱ型CSP（图B）。

2.3 不同类型CSP临床表现与病灶组织物病理检查结果

对诊断为子宫瘢痕处妊娠71例的患者进行知情告知及妊娠风险告知后，其中有26例选择到上级医院进一步诊治，45例在本院住院终止妊娠，其经阴道超声诊断不同类型CSP患者的临床表现与病灶组织物病理检查结果对照（表2）。在Ⅰ型CSP病例当中误诊4例，其中2例为先兆流产，2例为稽留流产。

图1 CSP典型的超声像图

表2 经阴道超声诊断不同类型CSP临床表现与病灶组织物病理检查结果对照表[n（%）]

3 讨论

CSP是一种特殊部位的异位妊娠，如诊治不及时或处理不恰当，易发生大出血，甚至子宫破裂及周围器官损伤，严重危害妇女的生殖健康与生命安全[14-15]。目前，CSP的发病机制尚不清楚，国内外均无统一的诊断标准及指南，中华医学会计划生育学分会修订我国关于CSP诊治的新的专家共识[1]，对指导和规范临床对CSP的诊疗具有深远的意义。本组观察的71病例按专家共识进行分型均为Ⅰ型56例（78.88%）及Ⅱ型15例（21.12%），超声声像图显示除妊娠囊所附着位置及周围组织与正常早孕不同外，其妊娠囊超声声像图特征与正常宫内早孕孕囊相似，但未检出Ⅲ型，是否与本组发现的病例相对较早、以及与剖宫产后再次妊娠间隔时间有关[16]，有待于下一步深入探讨。

在临床表现上本组CSP病例所见：所有病例均有剖宫产史；停经；不规则阴道出血34例（47.89%）；下腹隐痛或胀痛17例（23.95%）；停经后无任何不适常规来早孕检查32例（45.07%）发现为子宫瘢痕妊娠；可见上述临床表现与正常宫内妊娠无区别，均体现CSP早期缺乏典型的临床表现，与研究报道[16-17]类似，提示凡遇有剖宫产史且有停经史者前来就诊时，接诊医师及超声检查医师均应高度重视，细致对CSP进行诊断或鉴别诊断，可避免因漏诊误诊而继续妊娠或处理不当带来的风险。

经阴道超声容易操作、成本较低、侵入性较小、已广泛应用早孕期检查，且对CSP的诊断具有高度可重复性[18]，有研究对26例CSP患者采用经阴道多普勒超声检查提示[19]，CSP患者在前壁下段切口见滋养细胞血流，且RI＜0.5，结合CSP典型分型的超声声像特征均明确诊断。有研究经阴道超声诊断26例CSP[20]，认为经阴道内彩超在早期诊断CSP方面具有分辨率高、图像清晰、确诊度高的优点，是经腹超声不能代替的，应作为首选方法；有文献[17]回顾性分析83例CSP，超声检查的诊断符合率为85.5%；经阴道超声对42例CSP患者的诊断与病理诊断准确率为95.23%[21]；经腹及经阴道超声对60例CSP进行对照并与病理诊断结果比较，结果经阴道超声诊断符合率88.3%（56/60）高于经腹超声75.0%（50/60）[22]；经腹超声及经阴道超声对照观察60例CSP患者，结果显示经阴道超声在诊断CSP方面具有较高的准确性[23]。本研究采用经阴道多普勒超声诊断出71例CSP，其中56例Ⅰ型CSP、15例Ⅱ型CSP，所检出的病例在超声影像特征呈孕囊型征，妊娠囊内均可见卵黄囊，在停经≤50 d的患者检出CSP有63例、51～58 d的患者检出CSP有8例，部分呈现有或无胚芽及原始心管搏动，与妊娠天数差异有一定关系，但未检出Ⅲ型及混合回声包块型，这与本组病例均已在8周+2前早早已做出CSP的诊断，可能与此时的病灶尚未进展到混合包块形成阶段有一定关系；在收入住院处理的45例CSP患者与病理检查结果总符合率91.12%，其中Ⅰ型病理检查结果符合率88.24%，与上述类似研究结果接近，均显示出经阴道超声对CSP诊断具有较高的准确性，但在Ⅰ型患者仍存在有误诊4例（8.89%），其中2例为先兆流产、2例为稽留流产，可能与早孕宫内妊娠流产后孕囊滑落至子宫峡部前壁，超声声像显示孕囊部分在宫颈管内、部分似乎在前壁瘢痕处，受周边存在的少量血流信号的干扰易被混淆，同时未见宫颈内口呈开放状态，且超声探测操作者担心用探头在宫颈加压观察妊娠囊在宫颈腔内是否存在“滑动征”[24]时会导致患者出血或流产的风险，是造成误诊的因素之一，当时若能做好风险防范，操作技术轻巧熟练，结合临床细致辨别真伪，并能有效控制妊娠风险及鉴别流产。

综上所述，经阴道彩色多普勒超声检查是早期诊断CSP的有效方法，当接诊剖宫产后再次妊娠患者时，在无检查禁忌症的情况下应尽早选用经阴道超声进行早孕筛查，早期诊断CSP是降低CSP风险的关键环节。