人工流产术后组织物滞留的超声诊断及鉴别诊断

冯敏芝，梁荣华

中山市黄圃人民医院超声科，广东 中山 528429

人工流产术后组织物滞留（RPOC）是女性在流产、引产后常见的并发症，可导致孕妇人流术后出现阴道流血或宫腔感染、粘连等[1-2]。超声是子宫病变的首选检查方法，在RPOC的诊断中得到广泛应用，对病灶的检出具有较高的敏感性，是RPOC的筛查及治疗必不可少的影像学检查[3]。目前关于超声诊断RPOC的研究较多，很多学者利用影像学新技术对RPOC进行全面评估[4-6]，但关于RPOC鉴别诊断报道相对较少。虽然RPOC是临床的常见病、多发病，但漏诊、误诊的现象并不少见[7-8]，这可能与妇科、超声科医师对本病诊断及鉴别诊断缺乏系统性的认识有关。本文回顾性分析43例人工流产术后RPOC患者资料，探讨RPOC的超声表现，深入分析其鉴别诊断，旨在加深临床医生对该病的认识，降低该病的误诊率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月～2018年12月在中山市黄圃人民医院就诊的人工或药物流产术后43名女性患者资料，年龄18～39岁（30.1±4.4岁）。患者既往产次0～2次。43例患者中，既往有人工流产史5例，药物流产史2例，自然流产史1例。因流产后阴道流血就诊27例，无症状常规术后超声复查发现10例，腹痛不适6例。患者均经诊断性刮宫或清宫术后病理明确诊断。

1.2 仪器与方法

1.2.1 设备仪器 主要使用GE VOLUSON 730、TOSIHBA Apllo500、 HITACHI Aviusl、 PHILIPS Affiniti50等彩色多普勒超声仪器进行检查，均配备阴道及腹部探头，频率为2.0～13.0 MHz。

1.2.2 超声检查方法 患者取膀胱截石位，将无菌阴道探头置人后穹隆进行连续扫查子宫进行图像采集，部分患者经阴道超声检查后，联合采用经腹部超声探查。由2位工作10年以上经验的超声医师完成评估子宫大小、宫内残留物的位置、范围、边界、内部回声和周边血流情况，尤其观察病灶与邻近肌层的边界、邻近子宫肌层厚度，子宫内膜改变，及双侧附件区有无异常，取得一致性结果。子宫内膜厚度增厚的诊断标准为：绝经前内膜病变判断标准[9]：子宫内膜厚度＞15 mm，同时回声强弱不均，或与邻近内膜相比，局部区域明显增厚。

2 结果

2.1 子宫体积

19例患者子宫体积呈不同程度增大，其中4例可见残留物局部向外隆起（图1）。

图1 女，32岁，人流术后阴道流血6 d，经腹部联合阴道超声检查

2.2 宫内残留物

41例可明确显示宫内肿物，范围1.3 cm×0.8 cm×1.3 cm～9.1 cm×5.2 cm×2.2 cm。呈条状2例，团片状39例。位于宫腔内上段29例，下段12例，与前壁相连7例，后壁21例，底壁13例。肿物呈强回声光团21例，混合回声14例，不均匀低回声光团6例。彩色多普勒超声表现示肿块及其周围无明显血流信号10例，少量或条状血流信号15例，见丰富血流信号16例（图2）。未见残留物显示2例。

图2 女，29岁，人流术后40 d，发现宫腔内残留物1 d，经阴道超声检查

2.3 残留物与附着处肌层边界

肿块与子宫肌层肿物与分界清晰8例，分界模糊29例，其中7例肿块回声与肌层难以区分，5例可见与肌层相连的血流信号，相应肌层光点不均匀（图2）。4例可见肿物向外凸，附着处局部子宫肌层变薄（图1）。未见残留物显示2例。

2.4 子宫内膜

子宫内膜增厚8例，增厚的子宫内膜回声不均匀，并见血流增多2例。

2.5 宫腔积液

19例患者可见宫腔积液（血），表现为宫腔分离，呈液性暗区。

2.6 其他

合并子宫肌瘤4例，腺肌瘤2例，卵巢囊性肿物7例，宫内节育环1例。

3 讨论

人工流产残留造成部分胚胎、绒毛或胎盘组织等滞留于宫腔，致使子宫蜕膜变性坏死、宫颈软化、子宫收缩，容易诱发子宫内膜炎、子宫出血、继发不孕，尤其是持续或间断性的阴道流血、潜在的子宫内膜感染可能，促使患者及临床医生尽早进行准确的术前评估、及时制订合适的治疗方案[10]。经阴道多普勒超声检查具有简单易行、无创伤及准确性高等优点，该检查方式可排除肥胖、积气以及腹部肠管粪块等因素的干扰，且检查中不需要充盈膀胱，避免膀胱多重反射给声像图造成的影响，对病灶部位实施近距离扫描检测，探头可最大程度接近靶器官，可取得高分辨率的图像，能够清晰显示RPOC的位置、血供，尤其是邻近子宫肌壁的厚度等情况[11]；而联合经腹部超声探查，视野更开阔，适合观察明显增大的子宫、宫腔内较大病灶，两者联合为治疗方案的选择提供更全面的影像学信息。

随着超声技术的发展，越来越多新型成像技术应用于RPOC的诊断。三维超声技术具有整体、立体效果良好的特点，但硬件依赖性高、扫描速度缓慢、后处理繁琐等缺点限制其临床应用。四维超声又称为三维实时超声，克服了常规三维超声缺乏实时性、动态性和连续性的缺点，图像的信息量更大，但其探头体积、重量较大，机械马达震动较强烈，操作不方便，而且三维超声存在的缺点在四维超声上表现得更突出，检查价格也较昂贵，较少应用于RPOC的诊断。超声造影是近年来各大型医疗机构迅速开展的影像学技术，它是以常规超声为基础，通过注射造影剂微泡显示病灶组织微循环的血流灌注分布以及水平，也更清晰显示病灶与周围组织关系，从而判断患者的病情。超声造影技术在RPOC中得到广泛应用，诊断的准确率更高，各项的效能均高于常规经阴道超声[5]；然而，由于超声造影对个人技术要求较高，目前尚未在基层医疗机构推广应用。MR成像是盆腔病变的一站式影像学检查工具，具有高分辨率、高软组织对比度、广阔视野特点，增强扫描时能够清晰观察RPOC与其附着面血供情况[6]，但其价格昂贵、检查时间长，更适用于病情较复杂患者，不宜在产妇人群中进行筛查。虽然各类新型影像技术不断补充影像学在RPOC中的诊断价值，但多普勒二维超声检查方法也日趋成熟，受到全世界广泛认可和应用，仍然是目前诊断RPOC的主要影像学检查工具[12]。

RPOC可导致子宫增大，其程度视残留物的体积大小而不同。在超声上多表现为子宫的局部膨隆，如残留物较大，可表现为类似子宫腺肌症样的弥漫性增大。本组43例患者，19例（44.2%）患者可见子宫增大表现，而另外的24例患者可能因残留物较小，子宫外形改变并不明显，超声检查未见形态异常。宫腔内肿块是RPOC在常规超声上的直接征象，此征象的敏感性很高，甚至有研究结果显示这征象的出现率可以达到90%[13]。与之类似，本组43例患者中，仅2例未见明确的异常宫腔内肿块显示。肿块多位于宫腔内，但合并植入的病灶可侵入子宫肌层，形成累及宫腔、肌层的肿块。肿块可呈长条状、团块状、扁平的盘状等，但本组所见多为团块状形态。肿块内部信号不均匀，常可见斑片状、条索状、蜂窝状液性无回声的液性区或低回声低，与散在强回声光点、光斑、光团等混杂回声存在。本组病例所见41例宫腔肿块回声也较混杂，多表现为高回声或混合回声。也有学者认为，肿块内出现高回声区，是诊断RPOC的最佳线索，对缺乏这一征象的宫腔内肿块基本可以除外RPOC的可能性[14]。RPOC内部血流灌注也是超声检查重要内容[15]，但因存留时间不同，肿块血流灌注存在较大差异：如残留时间短，有较多的具有一定活性绒毛组织，肿块内可见较丰富的血流灌注，多普勒超声显示“色彩斑斓”的团片状信号；如残留时间较长，肿块逐渐机化，仅显示表现为斑点状、线状血管信号，或无血流信号。本组所见41例RPOC肿块中，31例病灶存在不等量血流信号灌注征象，其余10例PROC病灶未见血液信号。RPOC的绒毛组织可向子宫肌层生长、植入，导致宫腔镜手术剥离困难，且容易诱发并发症，故需观察RPOC病灶与子宫肌壁间的关系。如肿块与子宫的交界面模糊不清，提示植入的可能，需采取不同的治疗方案。多普勒超声可显示组织血流灌注状态，检测子宫内膜血管化。血管化是RPOC的另一特征性征象，此征象不仅有利于RPOC的诊断与鉴别诊断，而且是选择治疗方案的重要依据[16]。子宫内膜增厚、模糊，是RPOC间接征象，甚至在RPOC微量残留时，超声难以直接显示肿块时，所见的内膜线连续性中断或模糊是唯一的异常征象，虽然此征象也可常于其他病变，但在RPOC中，此征象与内膜血管化表现，是提示患者可能需要寻找积极的外科治疗的影像学指征[17]。本组病灶出现子宫内膜异常的患者不多，但其中2例患者在超声下无法显示直接肿瘤，是通过观察到内膜厚度增厚、血流信号异常、结合患者病史而得到正确诊断，提示其可作为直接征象的重要补充。RPOC常合并宫腔积液，此时在超声下可见肿物与对侧宫壁间存在条状、环状或不规则形的液性无回声区。本组可见19例患者出现此征象，是因为RPOC持续出血导致。但是上述征象均不具有特异性，且其部分征象出现率较低，进行诊断时需要联合观察各类影像学改变，可明显提高RPOC的超声诊断率[18]。

RPOC常表现为人工流产或药物流产术后阴道流血，后者也是子宫内膜息肉、妊娠滋养细胞疾病、产后子宫内膜炎、子宫动静脉畸形、子宫内膜息肉等妇科疾病的常见症状，需要进行详细的鉴别诊断。一般而言，结合患者病史及典型的影像学表现，大部分RPOC患者得到正确诊断。但是由于宫腔内病变多而复杂，当病变体积较小、影像征象不典型时，可导致漏诊、误诊[19]。RPOC需要与以下几种宫内病变进行鉴别：（1）妊娠滋养细胞疾病：该病包括完全性葡萄胎、部分性葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤等，是妊娠较严重的并发症。该组疾病表现为回声不均匀肿块，可呈高回声、低回声、复合回声或多囊状回声，多普勒检查时见五彩镶嵌的彩色血流信号，胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤可表现为类似子宫肌瘤实性病灶，而RPOC病灶局限于宫腔及局部内膜，内膜下血管局灶性扩张。有时在超声表现上两者难以鉴别，可进一步行CT或MR增强扫描。血清HCG 可有助于鉴别诊断—妊娠滋养细胞肿瘤血清HCG 水平显著升高，RPOC植入时仅表现为正常或轻度升高[20-21]。本组患者虽然可见五彩镶嵌的彩色血流信号的RPOC，影像表现类似妊娠滋养细胞疾病，但血清 HCG 水平在正常范围内，故得到正确诊断。（2）退变的子宫粘膜下肌瘤：该病的临床症状也可表现为子宫不规则流血，在超声上表现为宫腔内团块影[22]，但其形态相对规则、边缘清晰，子宫内膜完整，结合病史多可进行鉴别。本组患者可见形态规则的RPOC病灶，但经询问患者多次常规盆腔超声体检时无子宫肌瘤病史，最后排除粘膜下子宫肌瘤的诊断。（3）剖宫产瘢痕憩室：该病属于分娩并发症，临床表现也与RPOC有相似之处，由于二胎政策的实施，该病发病率随之明显增高。瘢痕憩室表现为子宫肌层变薄，较明显者可向外形成肿块样突起。但憩室内的囊性回声区与宫腔相通，且并血流信号增强并不明显。当较小的子宫憩室与非肿块样表现的RPOC难以鉴别时，可借助CT、MR或者在宫腔镜治疗时进行判断。（4）子宫腔血肿：见于产后或人流术后患者，表现为子宫腔内混合回声团块影，与RPOC容易相互混淆[23]。子宫腔内血肿与周围分界较清晰，内部无血流信号，可与RPOC鉴别。（5）子宫动静脉畸形：可形成肌层肿块，亦可累及子宫内膜，超声上显示的肿块样外形，病灶与周围结构分界不清、形成粗大的血管，与RPOC类似。MR血管造影检查是诊断动静脉畸形的标准，它可显示病灶的大小及累及范围。值得注意的是，此病常继发于其他子宫病变，可与RPOC合并存在[24]。本组一个病例可疑合并子宫动静脉畸形，但最终证实为单纯性RPOC。（6）子宫内膜息肉：临床症状也可表现为阴道流血，超声表现多为高回声光团，直径较小，形态相对规则，边界清晰，蒂部子宫内膜线多较完整，无血流或血流不丰富，相对容易鉴别。

综上所述，超声检查可以清晰地显示RPOC的形态学特点、血流灌注、病灶与子宫肌层的关系及盆腔内的情况，结合病史及临床资料，可明确诊断RPOC，并有利于鉴别宫腔内其他病灶，为进一步治疗提供影像学依据。