心绞痛病人冠状动脉血管超声特征及与血清炎性因子水平的相关性分析

冠状动脉是动脉粥样硬化(atherogenesis，AS)的常见发生部位。冠状动脉粥样硬化(coronary atherosclerosis，CAS)病因较多，其发展包括内皮细胞损伤、脂质浸润及胶原纤维增生等多种病理过程。既往研究认为AS是一种代谢性疾病，其病情发展是由于血管壁量脂质积聚，血管壁脂肪沉积代表动脉阻塞。现有研究表明，AS的发生涉及高度特异性的生物化学和分子反应，其中炎症反应在动脉粥样病变发展中有重要作用[1-2]。血管内超声(intravenous ultrasound，IVUS)将无创性超声技术和有创性心导管技术结合，是诊断心血管病变的一种方法。IVUS不仅可了解管腔形态，还能直接显示血管壁层次，了解血管壁病变性质，是血管检查的新“金标准”，对冠心病病人诊断和治疗具有重要价值[3]。本研究观察心绞痛病人IVUS观察血管内斑块的特征，并探讨病人血清炎症因子水平和斑块超声特征之间关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月—2015年4月于我院心内科就诊的心绞痛病人37例为研究对象。按照美国心脏协会(American Heart Association，AHA)诊断标准和心绞痛临床症状将病人分为稳定型心绞痛组和不稳定型心绞痛组。稳定型心绞痛组16例，男11例，女5例；双支血管病变4例，单支血管病变12例。不稳定型心绞痛组21例，男14例，女7例；3支血管病变1例，双支血管病变5例，单支血管病变15例。对所有病人进行IVUS检查并测定血清超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 抽取病人5 mL肘静脉血，于离心机中以3 000 r/min离心5 min，收集血清标本，于-80 ℃冰箱中冻存。

1.2.2 血清hs-CRP检测 应用美国Diagnostic System Laboratory公司hs-CRP检测试剂盒测定所有病人血清hs-CRP水平。

1.2.3 冠状动脉造影与IVUS 采用飞利浦公司生产的V-3000型血管造影仪进行冠状动脉造影检查，明确病人血管病变部位之后，使用美国Volcano Therapeutics Inc.公司的血管内超声仪检查病变部位，超声仪导管直径3.2 F，探头频率为40 MHz，轴向分辨力为80 μm，侧向分辨力为200 μm。将0.014英寸导丝置入病变血管，向冠状动脉注入硝酸甘油0.2 mg，之后沿导丝送入超声导管。以0.5 mm/s缓慢从病变血管远端向近端连续撤回，标记图像并进行保存分析。测量同一血管病变部位和参考部位，参考部位为血管内病变部位10 mm内的近远端血管段。IVUS测量指标包括：管腔面积(LA)、斑块面积(PA)、血管弹力膜面积(EEMA)、管腔面积狭窄率(LAS)及斑块最厚处直径(Dmax)和对侧斑块最薄处直径(Dmin)。斑块偏心指数(EI)计算公式为：EI=(Dmax-Dmin)/Dmax。血管重构指数(remodeling index，RI)是血管外弹力膜(external elastic membrane，EEM)面积与病变部位近远端EEM面积平均值比值，RI>1.0表示正性重构，RI<1.0表示负性重构[4]。根据斑块回声特征分类[5]，脂质性斑块：回声强度低于外膜组织，提示无回声区或低回声区；纤维性斑块：回声强度与外膜组织类似；钙化性斑块：回声强度超过外膜组织，斑块后伴有声影；混合型斑块：回声具有以上几种特征。

2 结 果

2.1 两组IVUS结果比较 稳定型心绞痛组病变血管斑块类型以纤维性斑块为主[9例(56.25%)]，其次为脂质性斑块[3例(18.75%)]，混合型斑块[3例(18.75%)]、两组脂质性斑块和纤维性斑块比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组参考部位血管段RI比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组病变部位血管段PA、LAS、EEMA和EI比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1～表3。

表1 两组斑块类型比较 例(%)

表2 两组冠状动脉斑块参考部位IVUS测量结果比较(±s)

与不稳定型心绞痛组比较，1)P<0.05

表3 两组冠状动脉斑块病变部位IVUS测量结果比较(±s)

与不稳定型心绞痛组比较，1)P<0.05

2.2 两组血清hs-CRP水平比较 稳定型心绞痛组血清hs-CRP水平为(2.3±1.5)mg/L，不稳定型心绞痛组为(4.9±1.9)mg/L，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 血清hs-CRP与IVUS测量结果的相关性分析 不稳定型心绞痛病人IVUS各项测量指标中，EEMA和RI与hs-CRP呈正相关(r=0.623，P=0.003；r=0.537，P=0.012)。

3 讨 论

冠心病是AS导致器官病变的常见类型，引起血管狭窄或阻塞从而导致心肌缺血。目前，CAS发病机制尚不清楚。有研究发现，动脉粥样硬化斑块除脂质沉积外，还有大量炎症细胞浸润[6-7]。冠心病病人血清C反应蛋白(CRP)水平与病人病变部位血管重构、心血管事件发生密切相关[8-9]。

本研究IVUS结果提示，不稳定型心绞痛组病变血管部位斑块以脂质性斑块为主，稳定型心绞痛组以纤维性斑块为主，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。有研究指出，脂质性斑块为易损斑块，有较高的斑块破裂和发生心血管事件风险[10-11]。不稳定型心绞痛组病变血管部位斑块具有较高的RI、PA、LAS、EEMA和EI，提示病人病变血管斑块以偏心性分布为主，且血管发生正性重构。AS病人血管重构是指冠状动脉粥样病变血管受血流动力学或炎症反应作用，结构发生适应性变化[12-13]。相关研究表明，稳定型心绞痛病人病情稳定，冠状动脉主要为负性重构，负性重构虽然加重心肌缺血症状，但斑块稳定性增高；不稳定型心绞痛病人冠状动脉主要为正性重构，正性重构虽然增加冠状动脉血流量，改善心肌缺血症状，但正性重构具有较高的心血管不良事件发生率[14]。虽然不稳定型心绞痛组有较高的PA，但由于血管发生正性重构LA与稳定型心绞痛组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，其斑块受力变大且稳定性较差，易破裂，有较高的血栓风险[15]。

hs-CRP是一种原始的急性期炎症蛋白，在急性损伤、感染或其他炎症刺激反应中释放，如超敏感反应、炎症性疾病、坏死和创伤，怀孕期间也会增加。有研究指出，hs-CRP作为一个敏感的循环炎症标志，可评估冠心病(coronary heart disease，CHD)事件发生风险[16]。本研究结果提示，不稳定型心绞痛组血清hs-CRP水平较稳定型心绞痛组升高，且hs-CRP水平与不稳定型心绞痛病人IVUS指标中EEMA和RI呈正相关，表明hs-CRP可能与病人病变血管重构密切相关。张晋东等[17]发现hs-CRP水平在不稳定型心绞痛病人较高，且与斑块破裂显著相关，提示病人预后不良，因此hs-CRP可能成为冠心病的独立危险因素。

综上所述，不稳定型心绞痛病人病变血管部位以偏心分布的脂质性斑块为主，有较大的斑块面积和易发生正性重构，且病人血清hs-CRP水平与血管重构密切相关。