循证干预在肾病血液透析患者中心静脉导管血栓及纤维鞘形成中的应用

郑颖来

海口市第三人民医院肾内科血透室，海口市 571100

血液透析是临床上针对慢性肾病实施的治疗手段，可有效控制患者病情[1]。为减少静脉穿刺次数，血液透析患者的静脉通路多选择中心静脉导管，但中心静脉导管留置后，部分患者易形成血栓或纤维鞘，导致血液透析治疗受到影响，故还需对患者进行预防性干预[2-4]。循证干预是一种以“循证”为核心的干预模式，其干预措施更加具有实证性，在股骨粗隆间骨折患者[5]、肝硬化上消化道出血患者[6]和冠心病患者经皮介入手术[7]等应用中均取得了良好的效果，本研究针对70例慢性肾病血液透析患者进行循证干预，以探讨循证干预对慢性肾病血液透析患者中心静脉导管血栓及纤维鞘形成的预防效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取海口市第三人民医院2015年1月至2019年3月接受血液透析治疗的70例慢性肾病患者，按照干预模式的不同将患者分为对照组35例，男性21例，女性14例，年龄35～79岁，平均（57.13±10.24）岁，病程1～7年，平均（4.03±1.28）年；研究组35例，男性22例、女性13例，年龄33～80岁，平均（54.78±10.29）岁，病程1～7年，平均（3.96±1.32）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义，具有有可比性。

1.2 方法

对照组采用常规干预模式，告知患者在血液透析治疗时及留置中心静脉导管后需要注意的相关事项，对其治疗时的生命体征进行监测和记录。

研究组采用循证干预模式，其干预流程如下：（1）拟定循证问题，组建循证干预小组，将“如何预防血液透析患者中心静脉导管血栓和纤维鞘形成”定为循证问题。（2）寻找证据，根据拟定的循证问题来总结关键词，利用关键词在学术论文网站进行检索，对检索出的文献予以筛选和整理，制定干预方案。（3）落实干预方案，①管道干预：置管前，详细了解患者具体情况，评估置管风险；根据预穿刺部位的静脉状况决定导管型号，根据穿刺路径对导管置入长度进行预测，以预穿刺点作为中心点，对其周围10 cm范围内进行消毒，再进行无菌穿刺，尽可能一次性穿刺成功，回血后对导管进行妥善固定，并嘱咐患者将头部偏向穿刺一侧；导管固定好，嘱咐患者切勿擅自拔管，如出现不适，应立即告知干预人员；密切观察穿刺一侧肢体皮肤温度、皮肤颜色等变化情况，并每天采用热水对患者肢体进行擦拭，做好防寒保暖工作；②心理干预：结合患者的年龄特点、文化程度，与患者沟通，鼓励患者说出内心想法，对其想法予以尊重，分析总结其压力源、内心顾虑，再对患者进行开导，强调血液透析的重要性、中心静脉导管留置的优点，同时，为患者讲解中心静脉导管血栓及纤维鞘形成的原因，告知患者无需过度担忧；③饮食干预：向患者强调合理饮食的重要性，饮食坚持低盐、低脂、低胆固醇，尽可能选择低脂、高纤维素、高维生素的食物，确保每日摄入充足的优质蛋白、维生素及纤维素，戒烟酒，忌食辛辣、油腻等食物。

1.3 观察指标

比较两组中心静脉导管血栓及纤维鞘形成率；两组不良情绪评分：评估工具采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS），总分均为0～ 100分，得分随着不良情绪的减轻而降低[8]；生活质量评分采用生活质量综合问卷（GQOLI-74）评估，量表有躯体功能、心理健康、生活条件和社会功能，各维度分值均为0～100分，得分随着生活质量的改善而增高[9]；（4）满意度：选择自制满意度调查问卷，0～59分不满意，60～80分一般满意，81～100分很满意，总满意率=（一般满意+很满意）/总例数×100%。所有量表均具有良好的信效度，且量表发放70份，回收70份，回收率100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS软件22.0版本，计数资料采用n（%）表示，两组间比较及总满意率比较采用χ2检验，当单元格理论频数小于5时，采用Fisher确切概率法；计量资料采用（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中心静脉导管血栓及纤维鞘形成率比较

研究组无中心静脉导管血栓形成，对照中心静脉导管血栓形成率17.14%（6/35）；研究组的纤维鞘形成率2.86%（1/35）低于对照组纤维鞘形成率22.86%（8/35），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 不良情绪评分比较

干预前，两组SAS和SDS评分比较，差异无统计学意义；干预后，两组SAS和SDS评分均低于干预前，研究组SAS和SDS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两组不良情绪评分比较（分，±s）

表1 两组不良情绪评分比较（分，±s）

注：与干预前比较，#P＜0.05；与对照组同时间点比较，*P＜0.05

量表 时间 对照组（n=35） 研究组（n=35）SAS评分 干预前 54.81±7.75 54.56±7.82干预后 47.08±6.49# 41.34±5.73#*SDS评分 干预前 53.94±7.70 53.67±7.78干预后 46.25±6.17# 40.09±5.22#*

2.3 生活质量评分比较

干预前，两组生活质量评分比较，差异无统计学意义；干预后，两组生活质量评分均高于干预前，研究组生活质量评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组生活质量评分比较（分，±s）

表2 两组生活质量评分比较（分，±s）

注：与干预前比较，#P＜0.05；与对照组同时间点比较，*P＜0.05

维度 时间 对照组（n=35） 研究组（n=35）生理健康 干预前 72.53±6.42 72.69±6.55干预后 80.08±7.53# 87.47±8.29#*心理健康 干预前 70.35±6.20 70.56±6.34干预后 78.72±7.32# 86.89±8.21#*生活环境 干预前 71.08±6.31 71.37±6.45干预后 79.29±7.47# 87.16±8.24#*社会关系 干预前 70.59±6.19 70.87±6.24干预后 77.92±7.85# 85.46±8.45#*

2.4 两组满意度比较

研究组总满意率97.14%（34/35）高于对照组80.00%（28/35），差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 两组总满意率比较[n（%）]

3 讨论

血液透析是一种采取过滤、吸附技术对血液中小分子毒素予以清除的血液净化方法，可有效减轻血液中毒素对患者肾功能及其他器官功能的损伤[10-12]。慢性肾病患者的血液透析治疗周期漫长，患者需多次治疗，为避免反复穿刺静脉而增加患者痛苦，临床主张留置中心静脉导管，以建立长期静脉通路[13]，但部分患者在置管后易发生导管相关性并发症，如血栓或纤维鞘，不利于其预后[14-15]。

针对慢性肾病血液透析患者中心静脉导管血栓及纤维鞘，临床主张采取干预措施进行预防，但常规干预方案缺乏全面性和针对性，未能充分考虑到患者的个体化差异，干预后无法取得满意的效果。循证干预是在新形势下涌现出的一种新型干预模式，该干预模式强调“干预方案的实证性”，主张以实证为依据来制定干预方案，其干预方案的可操作性更强，更加贴合于临床实际情况，充分尊重了患者的个体化差异和合理需求，可对患者的健康需求予以充分满足[14-15]。本研究中研究组开展循证干预，其干预方案根据循证前人经验与患者具体情况进行制定，其中，管道干预可针对中心静脉导管血栓及纤维鞘的形成予以针对性地预防；心理干预可减轻患者的心中顾虑，改善其心理状况，使其积极配合治疗工作；饮食干预可确保患者饮食合理，避免摄入过多脂肪而致血液黏稠度增高，降低血栓风险。本研究结果显示，研究组无中心静脉导管血栓形成，对照中心静脉导管血栓形成率17.14%（6/35）；研究组的纤维鞘形成率2.86%（1/35）低于对照组纤维鞘形成率22.86%（8/35），差异有统计学意义。说明循证干预可切实减少血液透析患者中心静脉导管血栓及纤维鞘的形成；干预后，两组生活质量评分均高于干预前，研究组生活质量评分均高于对照组；研究组总满意率97.14%（34/35）高于对照组80.00%（28/35），差异有统计学意义，因为循证干预减少了中心静脉导管血栓及纤维鞘，其中的心理干预措施减轻患者不良情绪，进一步减轻导管并发症及不良情绪对患者生活质量的影响。

综上所述，循证干预可有效减少慢性肾病血液透析患者中心静脉导管血栓、纤维鞘的形成，还可减轻患者的不良情绪，有利于提升其生活质量和满意度。