经颈静脉肝内门体分流术不同大小覆膜支架治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效

王 煜 张 旭 张爱芸 马 娟

宁夏医科大学总医院感染疾病科，宁夏 银川 750004

食管胃底静脉曲张破裂出血（esophageal and gastric varices bleeding，EGVB）是肝硬化门脉高压症的严重并发症之一，病死率极高，可达到20%左右[1]。目前，在临床上该病治疗方法的研究受到高度关注。治疗EGVB患者通常采用经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS），此治疗方式具有预防患者再出血的功能，术后再出血率明显降低[2]。但既往研究中多针对于在TIPS术中使用8 mm和10 mm的直径覆膜的操作方法和疗效[3-4]，对小直径的研究有所欠缺。本文探讨TIPS术中对比了7 mm和8 mm覆膜支架的临床使用效果，以分析小直径覆膜支架的实际应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年1月至2013年12月期间宁夏医科大学总医院收治的80例EGVB患者，以覆膜支架的直径大小进行分组，分为大支架组42例，男性30例，女性12例，平均年龄（57.34±4.66）岁，术前Child-Pugh评分（6.76±1.39）分，术前MELD评分（6.88±5.34）分。小支架组38例患者，男性27例，女性11例，平均年龄（57.25±4.72）岁，术前Child-Pugh评分（6.77±1.40）分，术前MELD评分（6.71±4.69）分。本研究患者的纳入标准：急性或反复性EGVB经药物治疗和内径下套扎术治疗无效。排除标准：（1）原发性肝癌患者；（2）多脏器衰竭患者；（3）严重凝血障碍患者；（4）门静脉海绵样病变或广泛血栓患者[3]。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

80例患者在手术前均接受肝胆计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平扫检查，以明确患者下腔静脉、肝静脉及门静脉的走向及空间关系[4]。严重贫血和血容量不足的患者根据实际情况给予输血治疗或补液治疗。出现急性出血症状的患者通过静脉通道给予质子泵抑制剂和生长激素。

1.2.2 治疗方法

患者在术中取仰卧位，常规消毒铺巾，建立静脉输液通道。使用Seldinger技术穿刺右侧静脉静脉，使用RUPS—100穿刺套件穿刺门静脉，选用直径为7 mm或 8 mm球囊扩张分流道，植入7 mm或8 mm自膨式覆盖支架[5]。支架成功植入后，复查门静脉造影观察支架的具体位置和分流情况，测定直接门静脉压力。若支架植入后，经门静脉造影未提示曲张静脉，则结束手术。若造影仍可见曲张静脉，则利用不同直径的弹簧圈来栓塞曲张静脉。如果患者行门静脉穿刺较为困难，可采用间接门静脉造影的方式来确认门静脉及其属支的位置[6]。

1.2.3 术后处理

术后给予患者皮下注射低分子肝素钙，同时口服华法林。在此期间要给予患者凝血功能监测，两种药物联合治疗3～5 d后，参考国际标准化比值（international normalized ratio，INR）[7]，决定是否停用低分子肝素钙，术后口服华法林至少6个月，将INR控制在2.0～3.0之间。80例患者均接受抗凝、抗感染及保肝治疗[8]。

1.3 随访

为了对比TIPS术中采用不同大小覆膜支架治疗EGVB的近、远期效果。所有患者均术后随访5年，随访的截止日期为2018年12月31日。术后随访的具体内容包括：消化道再出血率、分流道畅通率、生存率和术后并发症发生率等。

1.4 观察指标

记录并对比TIPS治疗的EGVB患者5年内的消化道再出血率、分流道畅通率、生存率和术后并发症等。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2检验，当单元格理论频数小于5时，采用Fisher确切概率法；计量资料采用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组消化道再出血率和分流道畅通率

两组患者1、3和5年内的消化道再出血率和分流道畅通率比较，差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者消化道再出血率和分流道畅通率比较

2.2 两组并发症情况和5年内生存率

大支架组并发症发生率11.90%（5/42），术后感染低热4例，胸骨疼痛1例；小支架组并发症发生率10.52%（4/38），术后感染低热2例，胸骨疼痛2例。大支架组5年内生存率95.24%（40/42），2例患者死于肝功能衰竭；小支架组5年内生存率94.74%（36/38），1例死于肝功能衰竭，1例死于肝性脑病。两组并发症发生率和5年内生存率比较，差异无统计学意义。

3 讨论

肝硬化失代偿期门脉高压症所导致的EGVB是消化系统疾病中治疗最为棘手的病症[9]。患者在出血后如果没有得到及时对症治疗，1年内极易引发肝脏功能衰竭或其他并发症，病死率高达70%[10]。因此，科学诊断和对症治疗可有效改善患者的急性症状，对远期预后效果也十分重要。内科药物治疗EGVB的效果不是十分理想。普外科多采用分流术或断流术的方式进行治疗，但手术治疗的并发症和后遗症很难避免[11]，影响了手术治疗的远期效果。

TIPS术可以作为急性和高危EGVB患者早期治疗、药物及内径内径下套扎术治疗失败的补救措施。与其他术式相比，微创是TIPS术的突出优势[12]。但在术中发现，术后分流道狭窄所导致的再出血是影响患者远期治疗效果的直接原因[13]。近年来，伴随着聚四氟乙烯覆膜支架的推广使用，能够显著降低患者TIPS术后再出血概率，提高患者的术后生存率[13]。有研究指出TIPS术中覆膜支架直径大小的选用，可能会对患者术后的近、远期疗效和肝性脑病发生率造成一定的影响[14]。为了弥补这一临床研究缺陷，本院临床人员研究了在TIPS术中选用不同大小覆膜支架对EGVB患者近、远期效果的影响[15]。

本研究中大支架组患者使用直径8 mm覆膜支架，小支架组患者使用7mm覆膜支架。术后比较1、3和5年的消化道再出血率和分流道畅通率；以及5年生存率和术后并发症，术后随访长达5年之久，无1例失访患者。研究结果表明，使用直径7 mm或8 mm覆膜支架两组患者在消化道再出血率、分流道畅通率、生存率及术后并发症发生率比较，差异无统计学意义。因此采用7 mm或8 mm覆膜支架开展TIPS术治疗EGVB患者，疗效相当，可根据实际选择。