经皮冠状动脉介入治疗65岁以上冠状动脉粥样硬化性心脏病患者临床疗效分析

冯艳军 李博宇 左 维

1廊坊爱德堡医院心内科，河北 廊坊 065000 2首都医科大学附属宣武医院心内科，北京 100053

随着经济社会发展，人们生活水平提高，冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CHD）发病率呈逐年上升趋势，尤其是65岁以上人群患CHD的概率已经上升到87%[1-2]。Sinha等[3]研究显示，65岁以上CHD患者占急性冠脉综合征患者的33%以上，可见高龄CHD患者的治疗已经成为世界性问题。目前治疗CHD的主要手段是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）[4]，与年轻人相比，高龄CHD患者临床特点更为复杂[5]。因此探讨并分析高龄CHD患者行PCI治疗的术后疗效，对临床应用具有指导作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月至2018年3月廊坊爱德堡医院收治的65岁以上冠状动脉造影确诊为CHD患者120例，男性58例，女性62例。病程6个月～1.5年，平均（1.10±0.23）年。其中不稳定型心绞痛40例，劳力性心绞痛36例，急性心肌梗死27例，陈旧性心梗7例，心功能不全10例。单支病变63例，双支病变45例，三支病变12例，合并高血压55例，合并糖尿病30例。按照治疗方法的不同分为研究组60例，研究组给予PCI治疗，男28例，女32例，平均年龄（78.5±2.7）岁；对照组60例给予常规药物治疗，男30例，女30例，平均年龄（77.9±3.2）岁，两组性别、年龄、病情、病程和文化程度等基本资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 排除标准

（1）入院时合并扩张型心肌病、严重心脏瓣膜病、先天性心脏病等其他严重心脏疾病患者；（2）严重感染，严重肝功能不全，恶性肿瘤患者；（3）精神疾病、认知障碍、意识障碍和语言障碍患者；（4）未能提供完整临床基线资料的患者；（5）其他原因中途退出患者。

1.3 方法

研究组采取PCI治疗，术前3 d口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 m/d。患者取平卧位，用1%利多卡因局麻后消毒右桡部区域，在桡骨茎突近心端1 cm处做桡动脉穿刺，将多功能造影导管置入桡动脉鞘，并通过动脉鞘管经超滑导丝导引至左右冠脉开口处，建立血管通路后，推注造影剂，给予冠状动脉造影。根据患者冠脉及病变情况选用合适指引导管、指引导丝及球囊支架等，支架大小与血管直径比例应为（1～1.1）: 1，按常规完成PCI术。为维持活化凝血时间（activated clotting time，ACT）＞250 s，术后4 h拔除体内动脉鞘，口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d。对照组给予单硝酸异山梨酯2次/d，每次1片的常规药物治疗。

1.4 判断标准

两组患者治疗效果判断标准为：患者心肌梗死溶栓试验血流达到3级即残余率＜50%，判定为完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和排空，术后病变血管狭窄残余率＜20%，则判定为再通成功，否则再通失败。随访6～12个月，观察并记录两组患者治疗期间发生心绞痛、心力衰竭等心脏不良事件及全因死亡。

依据1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译的中文版SF-36健康调查简表[6]及CHD专用量表-西雅图心绞痛问卷（SAQ）[7]评估两组患者生活质量。SF-36健康调查简表包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康，评分范围1～5分，分值越高，生活质量越高。SAQ表包括5大项：躯体活动受限程度，心绞痛稳定状态，心绞痛发作情况，治疗满意程度，疾病认知程度，共19个条目，每个反应给予一个顺序值进行评分，1～6分不等，1表示该功能最低水平对应的反应，对19项中的各项分数相加即为SAQ总分，评分越高，患者生活质量及机体功能状态越好。两表均具有良好的信效度。

1.5 统计学方法

采用SPSS l8.0统计学分析软件对数据进行处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用Pearson χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不良事件发生率比较

治疗后，研究组患者不良事件发生率5.00%低于对照组21.67%，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两组患者治疗后不良事件发生率比较[n（%）]

2.2 两组SF-36健康调查简表评分比较

治疗后，研究组SF-36健康调查简表各项评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组患者治疗后SF-36健康调查简表评分比较（分，±s）

表2 两组患者治疗后SF-36健康调查简表评分比较（分，±s）

组别 例数SF-36健康调查简表生理功能 生理职能 躯体疼痛 总体健康 活力 社会功能 情感职能 精神健康研究组 60 88.98±6.36 73.23±15.54 93.50±3.0971.60±13.2078.27±11.90 81.20±8.60 81.88±9.51 83.22±9.22对照组 60 69.28±10.2324.55±13.47 45.20±9.0736.88±14.0947.50±13.4552.30±14.3353.63±19.3672.32±12.95 t值 12.668 18.341 39.054 13.925 13.27 13.397 10.143 5.31 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组SAQ问卷评分比较

治疗后，研究组SAQ问卷各项评分和总分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 两组患者治疗后SAQ问卷评分比较（分，±s）

表3 两组患者治疗后SAQ问卷评分比较（分，±s）

SAQ问卷组别 例数SAQ总分躯体活动 心绞痛稳定 心绞痛发作 治疗满意程度 疾病认知程度研究组 60 35.60±9.74 5.63±1.78 11.97±3.84 20.55±4.99 12.95±4.98 81.43±9.66对照组 60 19.95±5.78 3.22±1.47 9.55±3.57 9.88±3.12 7.45±2.98 53.00±9.71 t值 10.704 8.087 3.572 14.048 7.340 16.083 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

1969年世界卫生组织宣布CHD成为最常见的流行病[8]，每年全世界有近14%的人因CHD死亡[9]，而且CHD的发病率和病死率还在逐年上升[10]。CHD的治疗方式主要包括药物治疗和血运重建[11]。目前已有较多关于PCI有效治疗CHD的临床试验报道[12-13]。而随着人口老龄化速度的加快，高龄CHD患者不断增加[14]，其中65岁以上老人接受PCI治疗的临床疗效报道较少。

临床上常见的对65岁以上CHD患者治疗方法是传统治疗方法包括药物治疗与开胸手术治疗[15]。药物治疗见效缓慢而且效果并不理想，开胸手术治疗对机体损伤大、并发症多、恢复慢，非常不利于65岁以上老年患者的预后[16]。而PCI因其局麻手术创伤小，时间短，安全有效，易恢复，且费用低、患者承受的痛苦小等优点[17]，对改善患者的CHD症状，提高临床预后具有重要意义。本研究研究组患者采用PCI治疗后心绞痛、心力衰竭和死亡等不良事件发生率5.00%低于对照组的21.67%，差异有统计学意义。研究表明与常规药物治疗相比，PCI能够显著改善CHD患者心绞痛、心力衰竭等临床心脏不良事件的发生率及全因死亡的发生率。

目前CHD的药物治疗策略核心是抗血小板和调脂治疗[18]。抗血小板药物目前使用最多的是阿司匹林，调脂治疗主要指他汀类药物，包括阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀和氟伐他汀等[19]。如果CHD患者有心肌梗死，还需要服用转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂等。如果患者心肌梗死后心力衰竭，还可以加用醛固酮拮抗剂等，可以改善患者远期的预后，降低病死率[20]。但是对于65岁以上老年CHD患者，一般病程较长，长期服用药物易引起耐药性及严重的不良反应，且由于年龄较大，机能衰退，该类患者对药物的依从性较差[21]。PCI属于微创疗法，是通过经皮穿刺经导丝进入动脉并到达扩张病变血管狭窄处的一种新型诊断与治疗心血管疾病技术，靶向性强，疗效显著[22]。本研究中研究组治疗后SF-36健康调查简表生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能及精神健康各项评分均显著高于对照组，差异有统计学意义，说明与常规药物治疗相比，PCI能够显著改善65岁以上CHD患者的生存质量。

PCI能够改善冠脉血流、增加心肌供血[23-24]，从而有效的缓解心绞痛症状，改善生理指标，提高生活质量。本研究结果显示研究组治疗后SAQ问卷躯体活动、心绞痛稳定、心绞痛发作、治疗满意程度、疾病认知程度各项评分和总分均显著高于对照组，差异有统计学意义；表明PCI确实能够缓解心绞痛症状，提高患者的生活质量。

综上所述，PCI治疗能够降低65岁以上CHD患者不良事件发生率，缓解心绞痛症状，提高患者生活质量。但是本研究样本量有限，且65岁以上高龄CHD患者冠状动脉病变复杂，各脏器功能都有不同程度减退，合并症多等因素都有可能影响患者预后。还需要开展更多更深入的研究以保证PCI技术在65岁以上CHD患者中的临床疗效观察。