血管蒂转移皮瓣治疗感染性压疮的疗效

田 崴 刘 洋

内蒙古民族大学附属医院西医骨一科，内蒙古 通辽市 028000

压疮是指皮肤或皮下组织由于压力或联合有剪切力和（或）摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。压力可以导致组织缺血、炎性改变，损伤程度从皮肤压红到全层组织缺失后而暴露出肌肉、筋膜、骨骼等，压疮患者的伤口容易出现细菌感染，严重者可危及生命[1]。Ⅲ～Ⅳ期压疮病变侵及深部组织，可发生细菌或真菌感染，易发生全身性炎性反应，若不及时救治，通常危及患者生命[2]。研究显示，腹部带蒂皮瓣修复操作简单，手术风险小，感染预防效果良好，手术时间短，皮瓣成活率高，有利于创伤深部组织的保护[3]。但国内关于血管蒂转移皮瓣治疗感染性压疮的文献报道极少，本研究旨在探讨血管蒂转移皮瓣治疗感染性压疮的有效性及安全性，为临床治疗感染性压疮提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床对象

选取2017年3月年至2018年10月内蒙古民族大学附属医院收治的64例感染性压疮患者（压疮部位84个）作为研究对象，每个患者取1个压疮部位，符合压疮最新分期[4]标准Ⅲ～Ⅳ期，男37例，女27例，年龄53～83岁，平均（69.21±3.63）岁。创面面积（72.51±12.62）cm2，创面部位躯干38例，四肢26例。纳入标准：符合压疮Ⅲ～Ⅳ期诊断标准合并感染者，预计治疗时间＞1周，配合治疗患者，患者病历资料者。排除标准：其他器官重大疾病或糖尿病、患有皮肤病影响皮肤观察的患者，对使用的抗菌素过敏患者。按照治疗方法不同分为对照组和研究组，每组各32例，两组患者在年龄、性别、创面部位及面积等方面比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

（1）对照组，传统清创处理，用 0.5% 聚维酮碘由内向外回旋式清洁创面，尽量清除坏死组织，抗菌敷料覆盖创面，填塞潜行或窦道，根据创面的干燥情况决定换药次数，直至创面愈合。（2）研究组，对患者实施麻醉后0.9%氯化钠溶液清洗创口，彻底清除并修整坏死及变形的皮肤及组织，根据量取的创面位置、大小、性质选取腹壁浅血管供应的带蒂皮瓣进行手术，电凝止血，打包加压缝合包扎。缝合完毕后采用凡士林纱布覆盖取皮区，修复术后2周断蒂。术后抗感染治疗。

1.3 判定标准

压疮诊断标准[4]：Ⅰ期受压部位表现为皮肤完整，与周围界限清晰，出现红、肿、热、麻木等，不能很快恢复正常；Ⅱ期部分表皮受损，有些出现炎性反应扩散可达真皮，皮肤呈紫红色，出现擦破、水疱，皮下可产生硬结；Ⅲ期局部浅层皮肤坏死，表皮水疱破溃，形成溃疡，创面有黄色渗出物或脓液覆盖，基底可呈苍白色或肉芽水肿；Ⅳ期全层组织缺失，感染扩展，范围可深达肌肉、甚至骨质，伤口床的某些部位有腐肉存在，伴有恶臭，渗出脓性分泌物，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露，可形成骨髓炎或骨膜炎。

1.4 评估标准

疗效判定[3]，痊愈：压疮创面愈合率100%，结痂成熟脱落；显效：压疮创面愈合率≥70%；有效：压疮创面愈合率≥30%；无效：压疮创面无变化甚至加重，创面愈合率 ＜30%；总有效率=（痊愈+显效+有效）/总人数×100%。视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）：一条10 cm的横线代表疼痛的程度，分数越高疼痛越剧烈。治疗前和治疗后2周，抽取患者空腹肘正中静脉血，应用酶联免疫吸附法检测白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor α，TNF-α）、降钙素原（procalcitonin，PCT）；记录两组患者压疮的面积、换药次数、住院时间和治疗期间不良反应等。

1.5 统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间有效率比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

对照组患者治疗有效率为65.63%低于研究组87.50%，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两组患者临床疗效比较

2.2 两组临床指标比较

两组患者治疗前VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，研究组患者VAS评分、换药次数和住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组患者治疗临床指标比较

2.3 两组患者治疗前后炎性因子比较

治疗前两组患者IL-8、TNF-α、PCT水平差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后研究组患者IL-8、TNF-α、PCT低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 两组患者治疗前后炎性因子比较（±s）

表3 两组患者治疗前后炎性因子比较（±s）

IL-8（ng/ml） TNF-α（ng/L） PCT（ng/ml）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=32） 143.76±22.56 64.53±10.25 41.86±5.74 32.46±4.02 4.37±0.74 3.37±1.25研究组（n=32） 139.74±23.19 28.78±9.28 41.93±5.81 23.69±4.27 4.26±0.83 2.15±1.59 t值 0.703 14.626 0.048 8.459 0.560 3.412 P值 0.487 ＜0.050 0.962 ＜0.050 0.578 0.002

2.4 两组压疮改善情况比较

研究组患者总面积缩小率、总深度缩小率及总体积缩小率大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。治疗期间，两组均未发生严重不良反映。

3 讨论

感染性压疮患者由于活动障碍、合并糖尿病等基础性疾病、营养不良和长期卧床等，皮肤局部组织长期受压，修复能力降低，持续性的缺血、缺氧易导致皮肤和（或）皮下软组织损伤，皮肤破溃甚至深达肌肉、骨骼，增加患者感染的几率，延长住院时间[6-7]。目前感染性压疮的主要治疗方法为传统换药，负压封闭引流及紫外线光照等。但治疗效果并不显著，患者治疗时间长，也增加医护人员的工作量。皮瓣由具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成，含肌肉丰富，血液循环好，抗感染能力强。在使用皮瓣修复的过程中，及时且彻底的清创可加速上皮组织的再生速度，使创伤面更快的愈合。带蒂转移皮瓣修复研究显示，采用股前外侧穿支皮瓣修复手外伤软组织缺损，与常规清创相比清创过程更彻底，疗效显著，可有效抑制炎性反应，减少并发症发生，促进其创面愈合，缩短患者住院时间[8]。

表4 两组压疮改善情况比较 （%，±s）

总面积缩小率 总深度缩小率 总体积缩小率对照组（n=32） 31.27±4.58 26.36±4.57 53.16±8.95研究组（n=32） 74.35±5.42 62.14±5.38 89.37±11.22 t值 34.343 28.673 14.236 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

在本研究中，研究组患者所移植皮瓣均成功存活，治疗有效率87.50%高于对照组患者65.63%，差异有统计学意义，表明带蒂皮瓣修复可促进血液循环，缓解局部缺血缺氧状态，改善局部组织营养和代谢，抑制致病菌的生长繁殖，促进局部渗出物吸收，避免感染加重，利于消炎和组织再生。皮瓣切取简单、安全，手术时间短，皮瓣成活率高，术后有较好的舒适感，适合在基层医院开展[9]。王永富等[10]研究显示，应用背阔肌肌皮瓣修复四肢大面积皮肤软组织缺损并骨外露感染，效果良好，抗感染能力强，从而减少抗生素用量和时间。魏人前等[11]等研究显示， 腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复断裂跟腱术后感染伴皮肤缺损，为组织提供了良好的覆盖，疗效肯定，感染很快得到控制，相对缩短了治疗时间。

研究显示，压疮创面发生感染后，IL-8、TNF-α等炎性因子的表达水平明显升高[12]。本研究中，治疗后研究组患者IL-8、TNF-α、PCT低于对照组患者，表明血管蒂转移皮瓣治疗有效抑制炎性因子的表达，有助于坏死组织的清除和感染的控制。张成锋等[13]研究发现微型游离腓动脉穿支皮瓣修复治疗手部小创面感染，临床效果显著，术后炎性反应轻，感染发生率低。

本研究显示，研究组患者压疮总面积缩小率、总深度缩小率及总体积缩小率均大于对照组患者，VAS评分低于对照组患者，换药次数和住院时间少于对照组患者，表明血管蒂转移皮瓣治疗修复皮肤软组织缺损，解决创面覆盖问题，有效提高压疮伤口缩小率，减少治疗次数，降低患者痛苦，节省治疗费用，减轻患者负担。同时不增加患者的不良反应。负压封闭引流技术联合带蒂皮瓣修复技术可减少换药的次数，减轻医务人员的工作量及患者的痛苦，也相应减少了抗生素的用量，有效避免不良反应，缩短了治疗周期，降低住院费用[14]，与本研究一致。

综上所述，血管蒂转移皮瓣治疗感染性压疮疗效确切，减轻患者痛苦，增加患者舒适度，改善了患者生活质量，缩短治疗疗程，减轻患者负担，值得临床推广。