内膜剥脱术治疗下肢血栓闭塞型脉管炎的效果观察

刘长堃 董效楠 李 航 韩碧园

1深圳市第二人民医院大鹏新区医疗集团南澳医院外科急诊科，深圳 518121 2 黑龙江省伊春市中心医院普外二科，黑龙江 153000 3 黑龙江省伊春市中心医院介入科，黑龙江 153000

血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）也称为 Buerger's病，属于非动脉粥样硬化性的血管节段性炎性闭塞病变，可累及中小血管[1-2]。TAO以肢端供血缺乏为基本特征，早期可见患肢发凉、麻木、间歇性跛行及不同程度的疼痛[3-4]。如未能给予及时有效的治疗，则可能发展形成重度下肢缺血，具有较高的截肢率，从而导致患者的生活质量严重下降。目前TAO的治疗主要包括脊髓刺激、球囊扩张血管成形术、内膜剥脱术、胸腰交感神经节切除术、和肌瓣移植等[5-6]。各种治疗方式的远期疗效均存在一定的个体性差异，因此具体术式的选择仍存在一定争议。内膜剥脱术是一种借鉴了下肢动脉硬化性闭塞症内膜剥脱技术的术式，具有理想的远期疗效，为TAO的治疗提供了新的思路。为了客观评估内膜剥脱术治疗TAO的疗效，开展回顾性研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月至2018年3月间第一作者所在医院收治的下肢TAO患者资料，根据治疗方式的不同选取47例采取球囊扩张和（或）置管溶栓术治疗的患者纳入介入组，采取内膜剥脱术联合腰交感神经节切除术治疗的47例患者纳入剥脱组。介入组中男38例，女9例；年龄27～75岁，平均（46.37±9.78）岁；病变位置：左下肢25例，右下肢22例；吸烟史：吸烟41例，无6例。剥脱组中男37例，女10例；年龄27～75岁，平均（47.06±10.02）岁；病变位置：左下肢26例，右下肢21例；吸烟史：吸烟41例，无6例。两组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 病例选取标准

诊断标准：《实用周围血管疾病学》中TAO相关标准[7]。纳入标准：（1）经本院肢体血管造影检查，显示存在有明确的肢体远端缺血，符合上述诊断标准，分期为Ⅲ～Ⅳ期；（2）在本院接受治疗且相关资料完整的患者。排除标准：（1）有本次研究涉及治疗方法禁忌症的患者；（2）入院时合并严重感染、患肢坏死的患者；（3）合并重要器官器质性病变，造血系统、内分泌系统等严重病变的患者；（4）合并免疫功能障碍的患者；（5）无法配合术后12个月远期复查的患者；（6）合并其他恶性肿瘤、结核感染的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 介入组

采取球囊扩张和（或）置管溶栓术治疗。局部麻醉后，于患肢同侧的股动脉处行顺行穿刺入路，以血管造影显示病变位置、程度、流入与流出道相关等情况，据此选择手术点。使用5F单弯导管于路图引导下开通动脉闭塞段后置入导管，经病变段至病变的远端动脉处，以造影查找血管真腔，根据真腔直径导入直径为2.0mm、2.5mm、3.0mm的球囊，自远至近逐渐扩张血管的闭塞段，腘动脉和股浅动脉处病变的患者应选择4.0mm、5.0 mm的球囊完成扩张。

1.3.2 剥脱组

全麻下行内膜剥脱术，分节段取出血管内部的机化血栓内膜，开通远端的流出道，重建血运；于腹股沟或膝内上或膝内下处，作单一或多个纵向切口，游离局部膝下动脉、股动脉及腘动脉常规阻断，行全身肝素化，顺血管的长轴方向纵向切开动脉的前壁或者侧壁，使用血管剥离器剥脱腔内的机化血栓，通过血管造影确定重建血运成功；对患肢同侧腰部交感神经节进行常规切除，以充分扩张外周血管，管腔狭窄程度严重的患者行动脉修补。

1.4 观察指标

1.4.1 疼痛程度

术后7d时，对比两组患者的疼痛程度。使用视觉模拟法（visual analogue scale，VAS）对疼痛程度进行评估[8]。评分范围为0～10分，0分为无疼痛感，得分越高表明疼痛程度越严重。

1.4.2 临床症状改善时间

观察两组患者患肢皮肤颜色和温度的改善时间，足部溃疡的愈合时间，皮肤颜色与温度均以健侧为参照。

1.4.3 随访

术后6个月复查，观察两组患者间歇性跛行距离与患肢踝肱指数（anklebrachialindex，ABI）。间歇性跛行距离指，患者在本院走廊内无障碍条件下匀速行走，开始至因患肢疼痛被迫终止行走的距离。使用美国无创血管检测仪，于患者处于25℃室温下静息30min后检测ABI，正常值参考范围为：0.9～1.2，＜0.3提示存在缺血性溃疡、坏死等病变。

1.4.4 术后并发症发生率

术后12个月，统计两组患者术后12个月内各项并发症及截肢的发生率。

1.5 统计学处理

使用SPSS 21.0软件进行统计学处理。其中计量资料采用（±s）格式表示，组内对比采取配对t检验，组间对比采取独立t检验，计数资料以n（%）数据表示，两组间比较采用卡方检验，当单元格理论频数＜5时，采用Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分

术前两组患者VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后7d，两组VAS评分均较本组术前好转，且剥脱组低于介入组，差异均具有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两组患者术前、术后7d疼痛程度VAS评分对比（分，±s）

表1 两组患者术前、术后7d疼痛程度VAS评分对比（分，±s）

注：组内对比，*P＜0.05

VAS术前 术后7d介入组 47 7.65±1.21 2.79±0.56*剥脱组 47 7.68±1.23 2.07±0.49*t值 0.119 6.634 P 值 0.905 ＜0.001组别 例数

2.2 症状改善时间

剥脱组患者皮肤颜色改善时间、皮肤温度改善时间和足溃疡愈合时间均短于介入组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组临床症状改善时间（d，±s）

表2 两组临床症状改善时间（d，±s）

组别 例数皮肤颜色改善时间皮温改善时间溃疡愈合时间介入组 47 5.89±1.11 11.03±2.15 17.72±3.35剥脱组 47 4.91±0.93 9.86±1.32 14.29±2.96 t值 4.640 3.179 5.260 P 值 ＜0.001 0.002 ＜0.001

2.3 间歇性跛行距离和ABI

术前两组患者间歇性跛行距离、ABI差异均无统计学意义（P＞0.05），术后6个月，两组患者间歇性跛行距离和ABI均较本组术前好转，且剥脱组均优于介入组，差异均具有统计学意义（P＜0.05，表3）。

2.4 并发症发生率比较

术后12个月中，剥脱组继发血栓发生率为4.26%低于介入组19.15%，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组凝血异常、感染和截肢发生率比较，差异均无统计学意义，见表4。

3 讨论

TAO为临床上一种常见的慢性周围血管病变，主要可见周围血管出现无菌性炎性改变，继而发生闭塞，出现非化脓性的节段性、进行性的向血管壁全层浸润[9-11]。TAO可对患者四肢的小动、静脉产生极大不良影响，以下肢发病更为多见。下肢TAO是下肢缺血与致残的一项主要病因，目前其发病机制尚未完全清晰，但公认其与患者的吸烟习惯、免疫功能、感染病史、基因、性激素、炎性反应状态及凝血功能异常等诸多因素有关[12-14]。因此，近年来临床治疗中加强了戒烟、抗炎、抗凝和调节免疫等综合治疗环节，以期提高临床与远期疗效。目前TAO尚无特效针对性疗法，临床治疗以尽早有效恢复或改善患肢血供，积极预防病情演进为主要目标。

表3 两组术前、术后6个月间歇性跛行距离和ABI比较（±s）

表3 两组术前、术后6个月间歇性跛行距离和ABI比较（±s）

间歇性跛行距离（m） ABI术前 术后6个月 术前 术后6个月介入组 47 151.13±21.37 2113.42±23.65* 0.38±0.09 0.71±0.11*剥脱组 47 150.87±20.98 2587.97±25.21* 0.36±0.08 0.86±0.13*t值 0.060 94.118 1.139 6.039 P 值 0.953 ＜0.001 0.258 ＜0.001注：组内对比，*P＜0.05组别 例数

表4 两组术后12 个月并发症发生率比较 [n（%）]

随着手术治疗水平的提高与医学影像学的发展，介入治疗在TAO的临床治疗中取得了一定成果，其具有临床疗效确切、创伤较小等优势。但由于本病为慢性病变，患者多数病程较长，病史超过2年的患者，血栓性内膜已完全机化，真腔与假腔的开通难度均较高。采用介入治疗后虽可开通主干病变段，但对远端的开通效果欠佳。另外，TAO在病情进程过程中向病变段的血管壁全层浸润，介入治疗后易发生继发血栓。内膜剥脱术充分借鉴了下肢动脉硬化性闭塞病变内膜剥脱术的技术经验，内膜剥脱效果理想，适用范围更为广泛。对于远端动脉分支过细的患者联合腰部交感神经节切除术治疗，能够起到良好的协同作用。可有效且良好的恢复患肢近、远端血供，促进溃疡的愈合。同时能够更好的预防继发血栓的形成，为提高远期疗效提供了保障。

本次研究结果表明，术后7d，两组VAS评分均较本组术前好转，且剥脱组低于介入组表明内膜剥脱术能够更为有效的减轻患者的疼痛程度，为术后综合治疗、尽早功能训练等后续治疗奠定了良好基础。剥脱组患者皮肤颜色改善时间、皮肤温度改善时间、足溃疡愈合时间均短于介入组，表明内膜剥脱术能够更快改善患者的主要临床症状，加快治疗进程，尽早减轻患者痛苦。术后6个月，两组患者间歇性跛行距离、ABI均较本组术前好转，但剥脱组均优于介入组；内膜剥脱术具有更加良好的远期疗效，为提高患者预后质量提供了重要基础。这一研究结果与刘冰等研究结论相符[15]。术后12个月中，剥脱组继发血栓发生率为4.26%，介入组为19.15%；提示，内膜剥脱术能够有效降低TAO患者术后继发血栓发生风险，对于保证远期疗效、提高患者预后均具有明确功效。

综上所述，内膜剥脱术治疗下肢血栓闭塞型脉管炎疗效理想，能够尽早改善患者临床症状，缩短治疗周期，远期疗效更加理想，并可有效降低远期继发血栓的发生风险。