12例人感染H7N9禽流感重症病例临床资料分析

邵劲松

（广东省佛山市第一人民医院重症医学科，广东佛山 528000）

人感染H7N9禽流感是由H7N9病毒引起的，该病毒被证实是一种病毒对家禽低致病性禽流感病毒[1]，而对人类患者而言则具有高病死率。对于这一全球首次发现的人感染新亚型流感病毒人们当前所知仍然非常有限[2]。自2013年我国华东地区首次发现人感染H7N9病例以来，每年都会在冬春季出现季节性流行[3]。现将我院2014年1月-2017年2月期间住院人感染H7N9禽流感确诊重症患者12例的诊治经过予以分析。

1 资料与方法

1.1 研究设计 将上述期间收集本院所有人感染H7N9禽流感住院病例进行回顾性研究分析。确诊病例及重症病例诊断标准参照国家卫生和计划生育委员会制定的人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第1版）[4]。

1.2 资料收集 记录年龄、性别、是否肥胖（BMI≥30）、职业、慢性基础疾病及数目、机械通气时间、ICU停留时间、起病至首诊医院住院的天数、起病至入住ICU的天数、入院至死亡的天数。收集血常规、血生化、血气分析、胸部X线或CT等检查结果。计算GCS评分、急性生理学与慢性健康状况评分系统II（acute physiology and chronic health evaluation scoring system II,APACHEII）评分和序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment,SOFA），统计14天、28天和60天病死率。

1.3 统计学处理 资料数据采用SPSS 16.0软件包进行统计学处理。统计描述计量资料中呈正态分布则以均数±标准差（Mean±SD）表示，非正态分布资料以中位数表示；计数资料以频率表示。以死亡为观察终点分成存活组和死亡组进行部分指标统计描述。

2 结果

2.1 病人基本特征 全院住院确诊病例共14例，其中重症病例12例、占85.7%。发病年龄平均55.8岁，最高者78岁。在所有病人中合并基础疾病例数的数目中位数是1.8±1.7个。入院时APACHEII分平均（17.8±8.9）分。具体其他特征见表1。

2.2 病人的临床表现 所有病例均存在呼吸衰竭，其中急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）7例、休克患者7例，而5例合并急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）。见表2。

2.3 机械通气支持和肺部并发症 住院期间9例接受机械通气支持治疗包括有创和/或无创通气。第1天胸部影像学检查有10例（83.3%）存在双侧肺感染渗出病灶或多发实变影；ARDS发生率为58.3%。住院期间2号患者出现气胸，6例并发胸腔积液。二重感染是肺部最常见的并发症，其病原体主要有：铜绿假单胞菌2例、嗜麦芽假单胞菌3例和洋葱假单胞菌2例；鲍曼氏不动杆菌4例、大肠埃希菌1例，另有白色念珠菌2例及念珠菌1例。

2.4 其他脏器功能障碍及并发症 入院初始SOFA评分平均8.0分。常见的脏器功能障碍是循环衰竭（50.0%）和急性肾损伤（41.7%）。治疗第1天有4例需使用血管活性药物，共8例行有创血流动力学监测；需要血液净化治疗4例。心肌和肝脏损伤也较多见、但随病程均趋向好转。入院时外周血白细胞多正常或降低、后期继发感染则明显升高趋势；超敏C反应蛋白则明显升高。相关数据见表3。

表1 H7N9禽流感重症病例的基本特征

2.4 病人的病程、治疗和结局 起病至首诊医院住院的天数中位数是4.0天、起病至入住ICU的平均天数是5.0天。入院后全部患者均有接受神经氨酸苷酶抑制剂奥司他韦（达菲，上海罗氏制药有限公司）治疗，其治疗疗程中位数为13.0天，其中存活组和死亡组分别为13天和10天；起病到开始服用达菲时间中位数为6.0天，其中存活组和死亡组分别为4.5天和6.5天。存活组ICU的停留时间和机械通气时间分别是29天和28天，而死亡组均是12天。所有患者中有4例（33.3%）死亡，其14天、28天和60天后病死率分别为18.8%、18.8%和25%。

3 讨论

2013年3月31日，中国卫生和计划生育委员会向世界卫生组织（WHO）通报发生了三起人感染甲型流感（H7N9）病例[5]。直到2017年6月30日，这种病毒在我国导致总共1,552人感染，死亡率约为40%[6]。携带H7N9禽流感病毒的禽类为主要传染源，目前尚无持续人际间传播的证据及医院感染病例发生的报道。本研究中发现绝大多数重症病例发病前曾接触过活禽或到过有活禽售卖的市场；有明确及可疑活禽接触史病例共占75.0%，无活禽接触史仅占16.7%；患者职业以退休人员、家务及菜市场销售人员、农村群众为主；男性多于女性、多数病例有基础性疾病；发病以中老年人居多；均与大多数文献报道相一致[7-9]；但与我院早期住院甲型H1N1流感危重症患者年龄以青中年发病为主是不同的[10]。确诊病例有1例是医务人员，虽然其无确切活禽接触史，但需强调做好医护自身防护及防止医院感染的重要性。

人感染甲型H7N9禽流感患者常出现发热、咳嗽、咳痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、咽痛、咯血、腹泻或呕吐等症状。本研究发现重症病例气促症状突出，且检查均提示存在呼吸衰竭；休克及ARDS的发病率均占58.3%，明显高于本院早期甲型H1N1流感危重症病例[10]。外周血检查提示重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低；肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，超敏C反应蛋白等升高均较其他流感或脓毒症患者无特异性。临床整体上主要是重症肺炎表现，特别是出现ARDS病例短期内则迅速恶化进展，需要高呼吸机条件进行机械通气治疗。已经证实甲型H1N1流感引起急性呼吸窘迫综合征导致的死亡率与其他季节性流感重症病人相类似，但本文分析发现H7N9重症病例有高的急性呼吸窘迫综合症发病率及死亡率；且发生ARDS者具有基础疾病的占74.1%，提示基础疾病在H7N9患者病情发生进展中可能扮演重要角色。

表2 H7N9禽流感病例的临床表现

表3 H7N9禽流感重症病例的器官功能不全、炎症及灌注指标

本研究所有患者均服用达菲抗病毒治疗，其使用疗程中位数是13天，较指南[4]推荐的常规5天-7天疗程有明显延长。而存活组较死亡组达菲疗程更长，这也说明对重症患者予以适当延长疗程是适当甚至必要的。究其原因部分患者病毒转阴性所需时间较长，此研究中达菲最长患者使用时间达24天。本研究发现存活组在起病到开始服用达菲时间明显短于死亡组也提示早期开始抗病毒治疗的重要性。机械通气支持治疗是改善缺氧的一项基础重要措施，而ECMO则是挽救行治疗措施。4号患者因机械通气难以改善的顽固性低氧血症行ECMO治疗8天，但遗憾的是ECMO撤机后继发败血症死亡。国内也有类似重症患者通过ECMO提供有效呼吸支持得到成功救治的报道[9,11]。在诊治过程中我们也发现慢性基础疾病与预后密切相关，经治疗共有4例病人死亡均存在严重慢性基础疾病。因此，对于存在严重慢性基础疾病患者加强基础疾病控制、防治并发症尤其重要；特别是结合表3中使用血管活性药物情况及SOFA评分情况看循环损害易出现，除机械通气支持外对循环的维持是治疗重症患者的关键。对重症存活患者在ICU的停留时间及机械通气中位数均明显长于死亡患者，提示重症患者需长时间ICU支持、医疗资源高消耗才可能存活。但总的来看，主要原因是研究病例样本数少、死亡患者4例，需更多病例数进行准确统计学分析比较才能得出可靠结论。

从这12例H7N9禽流感重症病人的诊治经过看，中老年易感，主要临床表现为重症肺炎、呼吸衰竭和休克；多数预后良好，存在慢性基础疾病是演变成重症病例的高危因素、死亡率高。对于有活禽接触史的患者出现发热和呼吸道症状时早期识别、早诊断、尽早的包括神经氨酸酶抑制剂和积极的脏器功能障碍等是可以阻止其进展和降低死亡率的有效措施。