出院后重性精神障碍患者实施个案管理的动态评估

梁宝珍，谢志桦，梁燕珍，黄轮炽

（东莞市第七人民医院，广东东莞 523000）

个案管理是包括评估、计划、实施、协调、监督和评价所选择的治疗和服务的合作性程序，该程序通过与患者的接触交流并协调可利用的资源来满足个人的健康需求，从而促进高质量的、控制成本效益的医疗模式。这种医疗模式需要不同专业人员组成的服务团队才能有效运行、实施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 取出院后的重性精神障碍患者70例，常住东莞市社区。随机分为研究组、对照组，各35例。诊断标准符合ICD10，无严重的躯体疾病。两组的年龄、性别、教育程度、住院次数均无统计学差异，两组病人入组时第一次各个量表分值均无统计学差异。

1.2 方法

1.2.1 团队成员 由精神科医生、精神科护士、社区工作人员、社工、社会功能康复较好的病人组成，成员共10人-13人。成员根据专业不同负责相应工作，运行中分工又合作，提供多方位的治疗和康复措施。

1.2.2 初步接触，建立关系 向患者及家属表明各自在个案中承担的角色，介绍个案管理的基本步骤，让患者及家属对整个服务过程有一个认识，以取得配合。

1.2.3 资料收集和问题评估 通过访谈、阅读病历、填写问卷等方法收集案主的相关信息。资料收集主要包括“八大领域”：精神状况、身体状况、日常生活、社会交往、工作/学习、经济、居住、家庭。

1.2.4 制订工作计划 团队共同制订服务计划，选用可实现、可评估、与资源匹配的四个量表《简明精神疾病评定量表》、《不良反应量表》、《社会功能缺陷筛选量表》、《日常生活能力量表》[1]进行收集资料。自制满意度调查表及病耻感评估表。

1.2.5 干预方法 研究组：先从病人的病史、家庭、婚姻、居住、经济、学习、工作等情况入手，充分了解患者目前存在的问题，根据病人的具体问题，然后制定出计划，实施相关措施，如大部分病人服用抗精神病药物后出现睡眠时间长，随后体质量增加，出现高血压、高血脂，便秘、口干、肝功能异常、锥体外系反应（手抖、口齿不清、静坐不能、肌张力增高）等副反应，针对常见副反应，给以相应措施调适。有音乐治疗、文体训练（棋牌、球类活动）、工娱疗法（阅读引导、影视欣赏、办宣传栏）、运动疗法（健身器械训练、拔河、跳绳、踢毽）、作业疗法：家居模仿（生活整理、家庭布置、洗涤、烹饪），社区生活技能（花草养护、茶座服务、采购）及疾病知识讲座，同时严密观察病情，随时调整治疗。每次实践活动后要进行评估，根据病人完成情况，制定下一次社会实践活动内容，以得分制的形式鼓励病人主动参与，也邀请家属一起参加，以活跃实践活动中气氛，并分享各自的心得，交换意见，让病人做活动中的主人。每月1次-2次电话随访，记录本次随访内容，并根据上次存在的问题跟进完善。该服务模式设定时间1年，分别收集运行6个月、1年时间四种量表评分，分析量表中各个因子分值的变化。对照组行常规管理，分别于6个月、1年时间进行量表评估。结案时进行满意度调查，病耻感评估。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0软件统计分析，计数资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者病情稳定，社会适应性增强，提高了患者自信心，降低了病耻感，改善了生活质量。研究组满意度为93%，病耻感评分明显降低；对照组满意度为68%，病耻感评分无明显变化。具体数据见表1-表2。

3 讨论

由于重性精神障碍患者治疗是长期的，分急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期[2]。急性治疗期需要到专科医院治疗，治疗期间限制了病人的自由，使之与社会隔绝，缺乏正常的社会生活环境，社会功能会受到一定的损害；患者回家后缺乏综合监管，加上抗精神病药物治疗副作用影响，患者常常表现抗拒服用，担心不能适应工作、学习以及婚姻、生子、社会歧视问题，同时对疾病知识不足，疾病自知力、症状自知力的缺乏，从而随意增减服药剂量甚至停药，导致病情波动或病情复发，严重降低生活质量，进一步损害社会功能，其行为可能危害自己、他人人身安全及公共安全，严重影响社会秩序。因为重性精神障碍患者每复发一次治疗难度就加大一次，意志活动严重受到影响，最后给社会和家庭带来了沉重的负担。个案管理其实就是医院工作的延续，由医生、护士、护工、社区工作人员所组成的团队，提供长时间多重服务并进行协调、整合后将资源输送给病人，从而使病人获得和使用资源的能力。通过提供持续性的服务管理，起到一定的服务效能与成本效益控制[3]。具有这些特点可以很好地解决以上难题。国家也在《十三五规划纲要》中提出，要全社会来关注精神健康。个案管理是将康复场所转向社区的管理模式，利用有限的医疗资源和社会资源，高效控制重性精神障碍患者复发，提高患者的社会适应能力及生活质量。以上研究结果显示：研究组BPRS中焦虑忧郁、缺乏活力、敌对猜疑因子分值明显渐进性下降，对照组变化不大；研究组的《社会功能缺陷筛选量表》、《日常生活能力量表》中生活因子、家庭因子、工作因子、社交因子分值随服务时间延长也明显降低，而对照组中的工作因子、社交因子分值呈进行性增高；从满意度上看，患者和家属乐意接受。可见实施个案管理效果显著，值得推广。

表1 两组BPRS量表评分比较（Mean±SD，分）

表2 两组SDSS、ADL量表评分比较（Mean±SD，分）