气道肿瘤切除术并发气道出血处理1例

彭粤，武雅琦，任从才，陈少芬，赵丽霞

（中山大学附属第八医院麻醉科，广东深圳 518034）

1 一般资料

患者，女，45岁。身高160 cm，体质量55 kg。因“甲状腺癌术后5年，反复咳嗽咳痰29天”入院。诊断为：①咳嗽咳痰查因肺部感染？②甲状腺癌术后并右肺转移；③气管内肿瘤切除术后；④气道支架取出术后。患者既往体健。查体：体温（T）38.6oC，心率（HR）130 bpm，呼吸（R）30次/分，血压（BP）126 mmHg/62 mmHg，呼吸急促，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音。血常规示：C-反应蛋白（CRP）242 mg/L，白细胞（WBC）25.9×109/L，纤维支气管镜示：右主支气管占位合并肺部感染。胸部CT示：结合病史考虑甲状腺癌双肺转移，右中下肺支气管腔内转移，纵隔淋巴结转移，右中肺不张，实变，心包积液，右肺多发感染。经抗感染等治疗，肺部感染症状明显好转。拟择期行手术：经硬质气管镜气道肿瘤消融术。麻醉ASA分级IV级。患者术前禁食8 h，禁饮2 h，入手术室监测心电图（ECG），脉搏血氧饱和度（SpO2），使用20 G套管针穿刺，建立静脉通路，局麻下行左桡动脉穿刺，连续监测有创动脉血压（ABP）。术前用药：盐酸戊乙奎醚1 mg、甲强龙40 mg，右美托咪定20 µg配入100 mL 0.9%NS静脉滴注。插管前增加氧储备，给予6 L/min面罩吸氧去氮。麻醉诱导：依托咪酯16.5 mg（0.3 mg/kg），顺式阿曲库铵16.5 mg（0.3 mg/kg），舒芬太尼27.5 µg（0.5 µg/kg）。去枕平卧，患者头部充分后仰，置入内直径11 mm硬质气管镜，通气接口连接麻醉机呼吸回路，容量控制复合间断手控通气模式，硬镜治疗及操作过程中（见图1-图2），潮气量（VT）维持在300 mL-400 mL，呼吸（R）12次/分-20次/分，气道峰压12 cmH2O-20 cmH2O。麻醉诱导后测血气分析值：pH 7.348，PCO252.1 mmHg，PO2169 mmHg，BE 2 mmol/L，Na 139 mmol/L，K 3.4 mmol/L，ica 1.19 mmol/L，HCT 30%，HGB 102 g/L，GLU 11.4 mmol/L，LAC 0.49 mmol/L。麻醉维持：丙泊酚TCI血浆靶控浓度3µg/mL，瑞芬太尼TCI效应室靶控浓度4 ng/mL，右美托咪定静脉恒速泵注0.5 µg/kg/h。术中使用氩气刀烧灼肿瘤组织后钳夹，肿瘤组织出血，血块堵塞左主支气管，完全不能通气，患者SpO2由100%逐渐下降至0%，ABP由120 mmHg/80 mmHg下降87 mmHg/60 mmHg，HR 90 bpm降至78 bpm，立即通过硬镜管道钳夹血块，左主支气管恢复通气，患者SpO2逐渐上升至100%，历时10 min，观察患者双侧瞳孔等大等圆，直径约1 mm，对光反射灵敏。使用氩等离子体凝固（APC）对肿瘤组织充分止血，清除气道积血，静脉滴注氨甲环酸注射液1g,甲强龙40 mg，乌司他汀25万U，复测血气分析值：pH 7.363，PCO240.3 mmHg，PO2183 mmHg，BE 2 mmol/L，Na 138 mmol/L，K 4.0 mmol/L，ica 1.10 mmol/L，HCT 38%，HGB 98 g/L，GLU 11.2 mmol/L，LAC 0.52 mmol/L。考虑患者肿瘤组织有再出血可能性，在麻醉状态下带气管导管送ICU观察治疗。术后第二天行纤支镜检查并肺灌洗术，右上叶支气管通畅，未见活动出血，右中间支气管肿物重度堵塞，左下叶支气管见陈旧血性分泌物，予盐水20 mL灌洗后洗出，后拔除气管导管。患者咳嗽、咳痰、气促症状较术前缓解，无发热。术后1周出院查体，BP 112 mmHg/63 mmHg，HR 102 bpm，SpO298%（未吸氧状态下），左肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，未闻及明显湿啰音。

图1 硬镜治疗

2 讨论

近几年，气道介入技术已成为气道肿瘤诊治的重要手段，但术中常会出现气道出血，轻则影响手术视野，重则引起大出血、血凝块堵塞气道导致患者窒息[1]。因此避免气道出血以及快速有效的止血同时维持气道通畅是保障气道介入手术顺利进行和患者生命安全的重要措施。

本病例提示全麻下硬镜联合APC技术，对于气道肿瘤破溃大出血既可保证通气又可快速有效地止血。全身麻醉提高患者的舒适度，使顺从性好，可以高度配合术者的要求，为手术快速顺利进行提供便利。但全麻下麻醉和手术共用一条气道通路，即要保证通气供氧，也要为手术操作提供空间。硬质支气管镜可将上述情况合二为一，将其置入主支气管内，作为呼吸通道，硬镜杆尾端有接口与麻醉机相连，保证患者通气；作为介入通道，其粗而直的结构特点，扩大操作空间，使视野清晰，直视下操作目的准确直接。

图2 硬镜治疗

APC是一种利用氩等离子气体束传导高频电流，无接触地热凝固组织的方法，主要适用于可视范围内的气管、支气管出血[2]。用其直接对出血部位进行非接触灼烧，效果快速有效，是治疗气道急性出血的有效手段。此例患者在全麻下通过硬镜的呼吸通道作用与麻醉机呼吸回路相接，高流量氧输入，压力控制呼吸，保证有效通气；在出现气道大出血时，又借助于硬质支气管镜的介入通道作用，用冰盐水灌洗气道，且快速吸引，待视野清晰，直视下准确夹除堵塞在左主支气管入口处的血凝块，迅速解除患者窒息，这样避免了盲目操作可能造成的气道损伤，又快速有效解除梗阻，保障患者生命安全，且利用APC及时烧灼出血处，防止继续出血。

临床上，对于气道出血的处理，也可局部用药达到止血效果。肾上腺素和血凝酶作为常用药物，局部给药，止血速度快，止血效果明显，相关文献也证实其作用[3-5]。通过硬支气管镜置入球囊导管局部压迫止血也是快速止血的方法之一[6]。

气道出血是急危重并发症，威胁患者生命安全，因此避免或减少出血尤为关键，下列预防措施具有重要价值：①严格掌握气道介入手术适应证，患者肝肾功能、血常规及凝血系列无明显异常，无出血倾向。②术前支气管镜检，全面了解肿瘤的性质、来源、大小、表面血管搏动等特点，制定相对应的手术方案，可有效降低术中肿瘤破溃出血的发生率。③应该由高年资、经验丰富、操作熟练的呼吸科内镜医生和麻醉医生来执行此类手术的操作，可大大提高手术的安全性，且需要整个手术团队的高度配合和默契。④术前可预防性使用氨甲环酸。研究报道硬镜下切除气道肿瘤可在手术前15 min予以氨甲环酸10 mg/kg的负荷剂量并以1 mg/kg/h持续静脉输注，可达到较理想的止血效果[7]。⑤术中在保证患者生命体征平稳、重要脏器得到有效灌注的基础上，可行控制性降压，以减少出血。

总之，术中气道大出血并窒息情况危急，医生应冷静应对，采取一切有效措施及时解除气道梗阻，保持气道通畅，同时配合快速有效的气道止血，保障患者的生命安全；且避免出血的预防方案具有重要意义。