谭少清,冯娟珍,张锡林
(佛山市第四人民医院,广东佛山 528000)
结核病是伴随人类历史最长,造成人类死亡最多的慢性传染病[1]。由于肺结核疾病的流行特点及发病规律,导致该病的危害在发病后相当长时间内持续存在[2]。2016年WHO年报估算,中国2016年结核病发病数约92万,居22个高负担国家的第3位[3]。结核病已经成为公共卫生安全的巨大威胁,是重大公共卫生问题和社会问题[4]。肺结核不仅治疗时间长达6个月甚至1年以上,而且治疗所使用的药物具有较大的毒副作用,因此患者服药依从性相对较差[5]。研究指出结核患者依从性的高低将直接影响疾病的治疗及转归[6],但目前临床对于结核病治疗管理领域中患者的家庭关怀度研究开展较少,本研究旨对家庭关怀度影响肺结核患者服药依从性开展了实践研究,为制定相关护理措施提供一定的理论依据,并进行如下报告。
1.1 对象 采用便利抽样法选取2017年6月-2017年12月在佛山市某城区的结核病科门诊纳入免费项目管理的80例肺结核患者。纳入标准:①确诊为活动性肺结核;②年龄18岁-60岁,非孕妇;③接受项目免费2HRZE/4HR治疗管理方案治疗1个月以上的强化期和继续期的患者,即治疗第2个月至满6个月的患者。④自愿参加本次研究。
1.2 研究方法
1.2.1 研究工具 采用问卷调查法,调查工具包括一般资料调查、中文版8条目Morisky[7,8]用药依从性问卷和家庭关怀[9]指数问卷。
1.2.1.1 一般情况调查表 该项调查包括患者性别、年龄、婚姻状况、教育程度、治疗及服药时间等等。
1.2.1.2 Morisky(MMAS-8)[7]用药依从性问卷 (1)服药依从性:采用Morisky(MMAS 8-item version)服药依从性量表,张斯钰等[8]制订的内容包括:1)您是否有时忘记服药;2)在过去的两周内,是否有一天或几天您忘记服药;3)治疗期间,当您觉得症状加重或出现其他症状时,您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药;4)当您外出时,您是否有时忘记随身携带药物;5)昨天您服用了抗结核病药物吗;6)当您觉得自己的症状已经好转或消失时,您是否停止过服药;7)您是否觉得要坚持抗结核病治疗计划有困难;8)您觉得要记起按时按量服用抗结核病药物很难吗。第1-7题的答案为二分类“是”和“否”,其中第1、2、3、4、6和7题答“否”计1分,答“是”计0分,第5题答“是”计1分,否则计0分;满分为8分,依从性高8分,中等6分-7分,低6分以下。
1.2.1.3 家庭关怀指数问卷 家庭关怀度作为代表家庭功能的一项可靠指标,能表达个体的家庭功能满意度[10,11]。本研究使用张作记[9]修订的家庭关怀度指数问卷评定患者对家庭功能的满意程度,共5个问题:①适应度(指家庭成员在遇到困难或危机时能从家庭内、外获得哪些资源,能否帮助其解决问题);②合作度(指家庭成员间互相分担责任、解决问题和做决定的方式);③成长度(指家庭成员在身心发展上得到其他成员的支持与引导的程度);④情感度(指家庭成员间存在的相互关心、爱护的情感程度);⑤亲密度(指家庭成员间在时间、空间、金钱等方面的共享程度)5个条目。每个问题3个选项(经常、有时、从不),评价方法:0分-3分为家庭功能严重障碍,4分-6分为家庭功能中度障碍,7分-10分为家庭功能良好。“经常这样”得2分,“有时这样”得1分,“几乎很少”得0分。得分越高表明家庭该项功能越好。将5个因子分相加为总分,总分7分-10分表示家庭功能好,4分-6分表示家庭功能中度障碍,0分-3分表示家庭功能严重障碍。该问卷经预试验,结果显示其Cronbach’s α系数为0.80-0.83,符合本研究使用。
1.2.2 调查方法 本研究对纳入调查的80例实验对象进行问卷调查。由专职健康教育护士进行解释、指导后,对调查对象进行问卷调查。共发放问卷80份,回收有效问卷80份,有效回收率100%。
1.3 统计学方法 将80例实验对象资料录入Edidat建立的数据库,采用SPSS 21.0软件进行分析。计量资料采用均数±标准差进行统计描述,计数资料采用频数和构成比进行统计描述。采用χ2检验进行单因素分析,采用Logistic回归模型分析家庭关怀对肺结核患者服药依从性的影响。以P<0.05为具有统计学意义。
2.1 不同特征肺结核患者服药依从性状况 本研究共纳入80例肺结核患者,服药依从性得分为(6.44±1.39)分,其中依从性好16例(20%),依从性中等及以下为64例(80%)。80例患者中男性39例,女性41例;年龄18岁-60岁;文化程度、婚姻状况、服药时间各组间差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。
表1 不同特征肺结核患者服药依从性比较(n=80)
2.2 肺结核患者家庭关怀状况 本研究的患者家庭关怀总均分为(7.69±2.33)分,家庭关怀良好52例,占65%;各条目得分为适应度(1.41±0.52)分、合作度(1.53±0.57)分、成长度(1.51±0.59)分、情感度(1.50±0.55)分、亲密度(1.35±0.53)分,见表2。
2.3 抗结核治疗患者家庭关怀度对服药依从性的影响 不同家庭关怀度的患者服药依从性有差异,详见表3。有意义的自变量,采用二分类Logistic回归分析家庭关怀对服药依从性的影响。以抗结核治疗患者服药依从性为因变量,将依从性好设为1,中等和以下设为0。自变量赋值见表4。Logistic回归分析得出家庭关怀总分、适应度和亲密度对服药依从性有影响,得分越高,依从性越好,详见表5。
3.1 提高肺结核患者服药依从性的任务迫切 在临床治疗中,规律、正确使用抗结核药物是治愈结核病的必要手段。提高肺结核患者的治疗依从性,保证其完成治疗是决定肺结核治疗疗效和疾病转归的关键。《中国结核病防治规划实施工作指南》指出[12],通过按照“早期、联合、足量、规律、全程”的原则进行抗结核治疗,能治愈大部分的肺结核患者。因国内全国性结核病服药依从性的调查报告不多。据有关资料据报道,日本老年肺结核坚持正规治疗满6个月的少于50.0%[13]。本研究针对纳入项目治疗管理的18岁-60岁患者进行调查,只做了服药依从性方面的研究,得出服药依从性好(满分为8分)占20%,依从性中等及以下的占80.0%,与沈建恩等[14]的调查结果:病人服药依从性较差,仅为21.5%相近;与林定文等[15]的研究某省的肺结核患者服药依从好83.31%的结果不同。可能与肺结核患者服药依从性的评分标准和时间界定不同有关。从本研究的依从性来看,提高肺结核病人服药的依从性是目前十分迫切的任务。
表2 患者家庭关怀状况(n=80)
表3 不同家庭关怀度与依从性比较(n=80)
表4 自变量赋值情况
3.2 肺结核患者家庭关怀度有待提高 本研究发现,肺结核患者家庭关怀良好52例,占65%;家庭关怀总均分为(7.69±2.33)分;各条目得分为适应度(1.41±0.52)分、合作度(1.53±0.57)分、成熟度(1.51±0.59)分、情感度(1.50±0.55)分、亲密度(1.35±0.53)分,与徐芳等[16]的研究结果相似,提示本地区结核病患者的家庭关怀度与异地的相近。但本研究的患者家庭关怀度中,中度至严重障碍的有28例,占35%;且家庭关怀度的各维度得分均不高,说明肺结核患者家庭关怀度不高,仍有待提高。见表2。
3.3 肺结核患者家庭关怀对抗结核治疗服药依从性有影响 经Logistic回归分析显示:家庭关怀度总分及适应度、亲密度两个条目影响肺结核患者的服药依从性。
3.3.1 家庭关怀度总分 依从性问题不仅是医疗行为,还属于社会医学范畴,需要医务人员、患者、社会等各方共同参与。抗结核治疗服药的依从性受患者文化、社会、心理等因素影响,家人的帮助对患者用药依从性有积极的作用。本调查结果显示肺结核患者家庭关怀度总分越高,其服药依从性越高。在治疗疾病过程中得到家庭成员的支持,能克服患者患传染性疾病的心理障碍及服药积极性,从而提高抗结核药的依从性。
3.3.2 适应度 适应度是指家庭成员在遇到困难或危机时能从家庭内外获得哪些资源,能否帮助其解决问题,即当患者遇到困难时利用家庭内外资源解决困难的能力。本研究中60.0%的肺结核患者经常与家人讨论及分担困难。肺结核是慢性呼吸道传染病,家庭成员会因其畏惧传染性问题对患者产生责备甚至冷淡情绪,这样可能导致患者抗结核治疗的积极性。因此,我科在结核病门诊设健康教育专员,充分了解患者家属的对肺结核病的认知情况及对传染性的心理状况,积极予健康宣教,及时解决患者及其家属的疑问,促进患者和家属坚持抗结核治疗的信心,通过提高家庭的适应度从而提高患者的抗结核治疗依从性。不同家庭关怀适应度的肺结核患者的服药依从性不同。
3.3.3 亲密度 亲密度指家庭成员间在时间、空间、金钱等方面的共享程度。肺结核患者得知患了结核病以后因对疾病的认知不足,担心治疗费用开支等,心理上或会出现与家庭成员产生隔阂,也可导致患者抗结核治疗的积极性。本研究亲密度得分只有32.5%,家庭成员间在时间、空间、金钱等方面的共享程度不高,导致患者抗结核治疗的积极性。我科创建了佛山市结核病防治所结防科微信公众号,定期推送结核病相关的知识,让患者及其家庭成员加深结核病防治知识的认识,以促进家庭成员之间的亲密度[17]。
本研究发现肺结核患者中家庭关怀度的适应度和亲密度对患者服药依从性的影响最大,是主要的影响因素,提示,可以将家庭关怀度中的适应度和亲密度作为切入点进行针对性的护理。首先,让患者及其家庭成员认识家庭关怀的重要性;抗结核服药依从性对整个治疗效果的影响巨大。家庭关怀能提高患者的服药依从性。其次,提高患者的适应度和亲密度,指导家属正确认识结核病的相关知识和治疗效果,鼓励患者家属共同参与患者的治疗管理,发挥督促患者服药的作用,提高患者抗结核治疗的依从性,树立战胜疾病的信心,减少结核病的传播。
表5 肺结核患者家庭关怀对服药依从性影响的多因素分析(n=80)