益生菌辅治对妊娠期肝内胆汁淤积症患者实验室指标及肠道菌群结构的影响

冯延红

（南阳市中心医院产科，河南 南阳 473000）

妊娠期肝内胆汁淤积症（intrabepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是妊娠中、晚期特有的并发症，临床表现为全身皮肤瘙痒、黄疸、总胆汁酸（total bile acid，TBA）增高、肝酶异常等[1]。ICP的主要危害是导致胎儿急性缺氧、早产、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫，甚至死胎，增加围生儿病死率和死亡率[1]。动物实验研究表明，肝内胆汁淤积可引起肠道菌群失调，肠道菌群失调加重胆汁淤积；胆汁淤积时有明显的细菌移位与内毒素血症，内毒素血症进一步加重肝功能损伤；肝功能受损后又反过来加重肠道菌群紊乱，导致恶性循环[2]。此外，江玲等研究发现，与健康婴儿相比，胆汁淤积性肝病婴儿粪便中细菌总量减少，双歧杆菌及乳酸杆菌数量明显减少，大肠杆菌的数量增多[3]，提示肠道菌群失调与胆汁淤积性肝病的发生、发展有一定关系。因此，应用益生菌辅助治疗对于维持机体肠道菌群的微生态平衡，预防和治疗代谢性疾病具有重要意义。基于上述背景，本研究拟对妊娠期肝内胆汁淤积症患者加用益生菌制剂进行辅助治疗，探讨ICP患者实验室指标及肠道菌群结构变化在疾病发生、发展中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年10月—2017年6月我院收治的妊娠期肝内胆汁淤积症患者72例。纳入标准：①符合中华医学会制定的妊娠期肝内胆汁淤积症诊断标准[4]；②单胎孕妇；③患者对本研究内容知情，自愿签署知情同意书。排除标准[5]：①其他疾病导致的血清胆汁酸、肝酶升高者；②皮肤瘙痒原因为皮肤疾病、过敏性疾病所致者；③合并糖尿病、高血压者；④合并肺、心等重要器官功能不全或衰竭者；⑤过敏体质者；⑥具有认知障碍或其他精神疾病者。按随机数字表法将患者分成两组，各36例。观察组年龄27～38岁，平均年龄（28.42±6.31）岁；孕周34～38周，平均孕周（36.44±0.96）周；对照组年龄24～35岁，平均年龄（27.2±6.4）岁；孕周35～37周，平均孕周（36.1±0.90）周。两组年龄、孕周等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均行常规内科综合基础治疗，包括吸氧、高渗葡萄糖、ATP、维生素K。对照组在常规治疗的基础上给予熊去氧胆酸片（上海雷允上药业有限公司，国药准字：H20020448）治疗，8～10 mg/kg，bid；观察组在对照组基础上加用双歧杆菌三联活菌胶囊（上海上药信谊药厂有限公司，国药准字：S10950032）0.42 g，bid。两组疗程均为2周。

1.3 观察指标

1.3.1 肝功能指标治疗前后抽取两组患者晨起空腹静脉血3.0 mL，离心（转速为3000 r/min）15 min，取上清液送检。采用日立7600全自动生化分析仪检测总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、总胆汁酸（TBA）、血氨（BA），所用试剂由上海科华生物工程股份有限公司提供；采用放射免疫法（radioimmunoassav，RIA）检测甘胆酸（CG），检测试剂盒由浙江爱康生物科技有限公司提供。严格按照厂家提供的说明书操作。

1.3.2 血清细胞因子另外抽取两组治疗前后晨起空腹静脉血3.0 mL，离心后取上清液送检。采用酶联免疫吸附测定法（Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay ,ELISA）检测肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-6、转化生长因子（TGF）-β1的表达水平，试剂盒由武汉博士德生物工程有限公司提供。严格按照厂家提供的操作说明书进行。

1.3.3 肠道菌群结构指标无菌粪便收集器收集两组患者粪便，粪便中双歧杆菌、乳酸杆菌和大肠杆菌3种细菌基因组DNA采用DNA提取试剂盒（上海碧云天生物技术有限公司提供）提取，比较核实引物特异性后由武汉天一辉远生物科技有限公司合成。采用SYBR Green I型实时荧光定量PCR技术，生成标准曲线。通过比较循环数与标准曲线可得到每份粪便样本中所含的3种细菌的拷贝数，结果以每克粪便所含有的细菌拷贝数的对数表示。

1.3.4 皮肤瘙痒情况观察两组患者治疗2周后的皮肤瘙痒程度。皮肤瘙痒参考汪涛制定的标准：“0”表示无瘙痒；“1”表示四肢或腹部皮肤时有瘙痒但皮肤无明显抓痕，夜间能安然入睡；“2”表示四肢及腹部均有瘙痒，有皮肤抓痕，可以入睡；“3”四肢及腹部皮肤瘙痒难忍，有明显抓痕，难以入睡。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件处理数据。计量资料以“±s”表示，采用t检验；对两组不同时间点的比较，采用重复测量方差分析；计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肝功能指标比较

治疗2周时，两组TBIL、DBIL、TBA、CG、BA均较治疗前显著降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组肝功能指标比较

2.2 两组肠道菌群结构指标比较

治疗2周后，观察组双歧杆菌、乳酸杆菌、双歧杆菌/大肠杆菌比值均较治疗前明显升高，且高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），大肠杆菌较治疗前下降，且低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组肠道菌群结构指标比较

2.3 两组血清细胞因子比较

治疗2周后，观察组TNF-α、IL-6表达水平较治疗前明显下降，且低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组TGF-β1表达水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组血清细胞因子比较

2.4 两组皮肤瘙痒情况比较

随着治疗时间的进行，两组皮肤瘙痒症状均较治疗前有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组不同时间皮肤瘙痒情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 两组皮肤瘙痒情况比较

3 讨论

肠道菌群主要包括与宿主共生的有益菌群（如乳酸杆菌、双歧杆菌等）、条件致病菌（如大肠杆菌、肠球菌等）和病原菌（如假单胞菌、变形杆菌等）三大类[6-7]。近年研究表明，肠道菌群失调与肝内胆汁淤积症的发生密切相关，胆汁淤积患者大多有明显细菌移位与内毒素血症，内毒素血症进一步加重肝功能损伤，肝功能受损后又反过来加重肠道菌群紊乱，导致恶性循环[8-9]。益生菌是一类有益于宿主健康的活的微生物的总称，应用益生菌辅助治疗胆汁淤积症，可通过恢复肠道菌群微生态平衡，进而改善胆汁淤积症状[10]。目前国内外益生菌制剂大体分为细菌制剂和真菌制剂两种，前者以双歧杆菌三联活菌胶囊（贝飞达）为代表，口服后可补充粪肠球菌、双歧杆菌、乳酸杆菌等；后者以枯草杆菌、肠球菌二联活菌多维颗粒（妈咪爱）为代表，口服后通过释放多胺类物质来消耗肠道内的氧气，恢复厌氧环境，从而有利于肠道内生理性菌群的生长[11]。本院采用双歧杆菌三联活菌胶囊辅助治疗妊娠期肝内胆汁淤积症，取得较佳疗效。

本研究中，观察组加用益生菌辅助治疗，发现该组患者的TBIL、DBIL、TBA、CG、BA指标改善优于对照组，说明益生菌辅治可改善患者肝功能，与黄伟星利用双歧杆菌三联活菌胶囊辅助治疗婴儿胆汁淤积性肝病中得到的实验结论一致[12]。分析原因可能为：首先，益生菌可调节肠道菌群，抑制小肠细菌过度生长，改善肠源性内毒素血症及降低BA水平，改善患者的肝功能，阻碍肝纤维化的发生[13]；其次，益生菌不仅能刺激肠道，增加肠蠕动，促使DBIL加快分解和排出，减少胆红素的肛肠循环，还能通过促使脂肪酸降解，使白蛋白与胆红素竞争结合位点，降低体内游离胆红素的水平[14]；再次，益生菌能提高ICP患者肠道内将结合胆红素转换为粪胆原和尿胆原的相应菌群，减少有害菌，促进结合胆红素排出体外[15]。故观察组肝功能改善效果更佳。

本研究中两组患者治疗前均有双歧杆菌、乳酸杆菌、双歧杆菌/大肠杆菌比值失衡以及血清TNF-α、IL-6表达量增高的现象，经治疗后，观察组改善更为明显。推测原因可能是，通过益生菌辅治后，患者肠道菌群紊乱得到改善，使肠道内产生的内毒素减少，抑制Toll样受体-4介导的细胞内信号通路的活化，导致核转录因子的失活，阻止炎症因子（TNF-α、IL-6、NO等）的大量释放，从而缓解肝损伤[16]。同时，益生菌可借助本身或细胞壁成分刺激宿主免疫系统，使免疫细胞活化，通过增加抗体含量调节淋巴细胞的吞噬和增加干扰素的分泌等作用提高机体的免疫力[17]。故观察组肠道菌群紊乱、炎症反应改善效果更好，与陈海良等研究结果一致[18]。

近年来研究发现，胆盐、组胺、类固醇及其代谢物、内源性阿片类物质以及自分泌运动因子参与了胆汁淤积性瘙痒症状的病理生理过程[19]。本研究结果显示，两组瘙痒情况均较治疗前明显改善，说明内科综合基础治疗联合熊去氧胆酸片可改善患者瘙痒症状，且两组比较差异无统计学意义，提示ICP患者瘙痒的发病机制可能与体内肠道菌群无关。本文虽证实了益生菌辅治可提高妊娠期肝内胆汁淤积症患者临床治疗效果，但临床样本量偏少，后期还需进一步扩大样本深入研究。

综上所述，益生菌辅治有利于恢复ICP患者肠道菌群的平衡，改善肝功能，平衡免疫功能。