我院抗肿瘤药物以及全静脉营养液不合理医嘱状况分析

李丹

（安阳市肿瘤医院药剂科，河南 安阳 455000）

癌症作为一种恶性肿瘤性疾病，其发病率和死亡率均呈上升趋势，是威胁人们生命安全的重大疾病[1-2]。与此同时，医药科技不断发展，抗肿瘤药物不断涌现，虽然其在治疗各种肿瘤疾病中发挥了重要作用，但也为临床医务人员进行合理的药物选择提出了挑战。研究资料显示[3-4]，绝大多数化疗药物具有安全范围小、选择性低的特点，如应用不当可引发严重后果。因此，如何安全、有效的选择抗肿瘤药物成为医学界高度关注的课题。本研究回顾性分析了我院抗肿瘤药物及全静脉营养液的不合理医嘱情况，旨在为临床安全合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集2017年1月—2017年6月本院住院患者肿瘤辅助治疗药物及肠外营养调配医嘱。

1.2 方法

研究方法采用回顾性分析法，将调取的所有医嘱按照药品说明书、《新编药物学》、《中国药典》、《临床静脉用药调配与使用指南》、《肿瘤药物治疗学》及其他参考文献等资料进行审核分析，对不合理医嘱进行统计分析[5]。

1.3 数据处理分析

研究中所有原始数据录入Excel软件，计数资料用百分数（%）或例数表示，所有数据分析在Excel中完成。

2 结果

2.1 不合理医嘱审核基本情况

本研究共审核医嘱27348条，发现不合理医嘱共247条，占比0.90%，不合理医嘱中抗肿瘤药物不合理医嘱99条，占比40.08%（99/247），全静脉营养液不合理医嘱148条，占比59.92%（148/247）。

2.2 抗肿瘤药物及全静脉营养液不合理医嘱类型

在抗肿瘤药物不合理医嘱中，药物剂量不合理占比最大，为70.71%，其次为溶媒用量不当和药物配伍禁忌，分别占比14.14%和9.09%，溶媒选择不当占比6.06%；在全静脉营养液不合理医嘱中，电解质比例不适宜和葡萄糖与胰岛素比例不适宜占比较高，分别为28.38%和20.27%，其次为药品配伍不合理，占比14.86%，超剂量用药占比14.19%。见表1。

表1 抗肿瘤药物及全静脉营养液不合理医嘱不同类型分布情况

3 讨论

抗肿瘤药物应用的安全性是目前临床医师高度关注的课题，药物应用不当不但影响治疗效果，而且增加药物的毒副作用，危及患者的生命健康[6]。为提高临床抗肿瘤药物应用的合理性，为临床合理用药提供支持，本研究分析了我院2017年上半年抗肿瘤药物及全静脉营养液的不合理医嘱情况，以下为针对本研究结果的分析及探讨。

3.1 抗肿瘤药物不合理医嘱情况分析

本研究结果显示，我院抗肿瘤药物剂量不合理占比最高，为70.71%，且研究中发现，多数药物剂量不合理医嘱中属于超剂量药物使用，剂量不足使用情况少见。如某医嘱：将250 mg（规格为50 mg/瓶）奥沙利铂加入到500 mL葡萄糖注射液（5%，规格500 mL/袋）中静脉滴注。药师与医师沟通后得知，用药患者采取的是奥沙利铂、氟尿嘧啶、亚叶酸钙联合化疗方案，每14 d为一个化疗周期，此方案中奥沙利铂的用药剂量为85 mg/m2，而按照肿瘤药物体表面积用药剂量计算[7]，此患者身高160 cm，体质量65 kg，其用药体表面积剂量应为1.685 m2，因此，奥沙利铂用药剂量应为143.3 mg，建议此方案中将奥沙利铂的用药剂量调整为140 mg。本研究结果显示，溶媒用量不当也是抗肿瘤药物应用中不合理医嘱的一种类型，研究中发现，溶媒用量过多或过少不合理用药医嘱均存在，如某医嘱：将1800 mg注射用盐酸吉西他滨加入500 mL氯化钠溶液（0.9%）中。而盐酸吉西他滨药物说明书中明确提出，输注时间过长会增加药物毒性，建议在30 min内注射完成，而医嘱中将药物加入的氯化钠溶液为500 mL，肯定无法在30 min内注射完成，因此，势必会增加药物毒性反应。建议改为将药物加入到100 mL同规格的氯化钠溶液中。再如某医嘱：将800 mg西妥昔单抗注射液（规格为20 mL/瓶）加入到500 mL氯化钠溶液（0.9%）中。不合理原因分析：该方案中需共加入8瓶西妥昔单抗注射液，药物剂量共160 mL，而500 mL/袋的氯化钠溶液压根没有剩余的液体空间，因此，建议适量减少溶媒用量，在确保药物含量合理的情况下配制药物溶液。本研究结果还显示，药物配伍禁忌和溶媒选择不当也是本院抗肿瘤药物常见不合理医嘱，如将氟尿嘧啶与顺铂配伍使用，而二者存在药物配伍禁忌，氟尿嘧啶能够加速顺铂的降解，不利于药物的充分发挥[8]，因此，建议将两种药物分开使用；再如，有医嘱为将0.4 g榄香稀注射液加入到500 mL规格为5%的葡萄糖溶液中使用，而榄香稀注射液药品说明书说指出其溶媒为10%的葡萄糖溶液，如溶媒浓度不足则可使药物产生沉淀。

3.2 全静脉营养液不合理医嘱情况分析

本研究结果显示，电解质比例不适宜在全静脉营养液不合理医嘱中最为常见，占比28.38%，如某医嘱：配置肠外营养液时，液体总体积为1.5 L，其中加入了2.5 g硫酸镁注射液，而混合营养液中如果阳离子的离子价过高，则可使其中和负电荷的能力过于强大，从而易导致脂粒凝聚[9]，因此，每升营养液中的阳离子（Mg2+）应在3.4 mmol之内，则1.5 L液体中最多加入硫酸镁1.125 g。再有某医嘱：将12 g浓氯化钠注射液加入到1.5 L肠外营养液体中，而混和营养液中的电解质阳离子如果达到特定浓度，则可中和脂粒表面的负电荷，从而导致脂粒凝结[10]，因此，1.5 L液体中加入到氯化钠注射液不能超过9 g。本研究结果还显示，葡萄糖与胰岛素比例不适宜也是较为常见的不合理医嘱，占比20.27%，如某医嘱：将300mL规格为50%的葡萄糖溶液加入60 IU的胰岛素。研究资料显示，对于创伤性应激及糖尿病患者，进行肠外营养液支持治疗时需加入外源性胰岛素，配置比例应为1IU胰岛素加入到4～20 g葡萄糖中，而如果加入的胰岛素剂量过大，则可引发低血糖的发生，因此改医嘱建议改为胰岛素剂量为38 IU。本研究结果还显示，药品配伍不合理、超剂量用药、糖脂比例不当以及肠外营养液总量不合理等也是常见的不合理医嘱类型，单独使用鱼油脂肪乳注射液（应与其他脂肪乳同时使用，不得单独使用），葡萄糖溶液使用浓度过大或过小等等，均不利于药物疗效的充分发挥。

综上所述，抗肿瘤药物及全静脉营养液不合理医嘱时有存在，而不合理医嘱的原因众多，既有临床医师自身因素，也有医院药学监测及用药管理不到位等因素，因此，医院要加大管理力度，在定期进行处方点评、促进药师与医师良好沟通的同时，加强药学监测工作，加快医院信息系统建设步伐，临床药师要定期审核和分析不合理医嘱并及时进行问题反馈，以指导临床医师加强防范，提高临床用药的合理性和安全性。