小儿化脓坏疽阑尾炎腹腔镜术后放置引流的必要性研究*

金明均 董 亮 杨 宏 董 迎 田 琪 李苗苗 包国强 崔华雷

天津市儿童医院外科 300070

儿童是阑尾炎的好发群体，当前腹腔镜阑尾切除术是治疗该病的主流方法，该方法具有创伤小、恢复快的特点，目前得到普遍的应用[1]。同时患儿具有年龄小、抵抗力低、网膜发育差及监护人发现不及时等特点，因此患儿需要行手术治疗时，多出现化脓或穿孔等情况[2]。目前我院在患儿手术过程中发现阑尾已出现穿孔时，多行腹腔镜阑尾切除术+腹腔引流术，对于穿孔性阑尾炎，腹腔引流可持续引流出坏死组织，减少患儿术后腹腔脓肿的发生。然而对于患儿阑尾尚未穿孔且腹腔已出现明显化脓时，腹腔引流术对患儿预后的影响尚不清楚[3-4]。本文通过研究我院2017年收治的行腹腔镜下阑尾切除术的化脓坏疽阑尾炎患儿的临床资料，探讨腹腔引流对儿童化脓坏疽阑尾炎的预后影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2017年1—6月收治的化脓坏疽阑尾炎患者41例，为放置引流组；2017年7—12月收治的化脓坏疽阑尾炎患者52例，为不放置引流组。两组患儿在年龄、性别、体温、病程、白细胞计数等方面相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)病例要求：患儿术中证实为化脓坏疽阑尾炎患儿(病理回报为：化脓性阑尾炎或坏疽性阑尾炎不伴穿孔)。(2)抗生素要求：本研究患儿抗生素为头孢哌酮舒巴坦钠(舒普深)或同级别抗生素，不包含应用特殊使用级抗生素。(3)年龄为6～12岁之间。

1.2 方法 患儿仰卧位，麻醉满意后常规消毒，铺无菌巾单。先经脐缘上方取小切口约5cm，经此切口插入气腹针，制作人工CO2气腹。气腹压力至14mmHg(1mmHg=0.133kPa)后，经右上腹，右中腹脐旁腹直肌外缘做小切口约5mm，在持续气腹压力下经此切口置入5.5mm套管针，并将气腹移至5.5mm套管针接口处。经脐部切口置入5.5mm套管针，经此套管针置入腹腔镜。经右侧腹部2个套管针置入腹腔操作器械。常规探查腹腔，吸出脓性分泌物，寻找并暴露阑尾，用操作钳穿透阑尾系膜根部无血管区，用7号丝线结扎阑尾系膜以防止出血。电凝切除阑尾系膜，双7号丝线结扎阑尾根部，于结扎线上方5mm左右用有齿钳将阑尾横向夹紧并于有齿钳下方用剪刀剪断，残端电刀烧灼，自左下腹套管将阑尾提出腹腔。所有患儿均用生理盐水冲洗腹腔，直至腹腔冲洗液清亮为止。放置引流组患儿于右上腹、右中腹切口分别置胶管引流1根于陶氏腔。不放置引流组患儿不作任何引流处理。图示为术中视野情况。见图1。

表1 两组患儿的临床资料比较

A B C

图1腹腔镜下化脓阑尾炎术野

注：A：阑尾炎造成腹腔内广泛粘连；B～C：阑尾炎造成的腹腔内化脓情况。

1.3 术后观察指标 放置引流组和不放置引流组患儿术后均常规使用抗生素，并根据书中脓液药敏培养调整用药，每日常规消毒换药，光照伤口护理，放置引流组患儿待引流液清亮并且引流量少于10ml时予拔除引流管，观察患儿的术后血常规恢复时间、切口愈合时间以及切口感染的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件包对所有数据进行统计学分析。采用χ2检验来分析两组临床病理因素与患者的术中及预后情况之间的关联。采用单变量和多变量Cox比例风险模型计算患者的危险比和95%可信区间。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

不放置引流组手术完成时间、切口愈合时间、住院时间均短于放置引流组，切口感染率、腹腔脓肿发生率均低于放置引流组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后血常规恢复正常时间(以血常规白细胞降至10.0×109/L及以下为准)及家长满意度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患儿术后观察指标对比

3 讨论

阑尾炎是小儿常见急腹症，发病率较高，且随着年龄增长发病率逐步增高，以6～12岁儿童居多[5]。但由于儿童年龄小免疫力低下，且年龄越小患儿大网膜短而薄，阑尾发炎后不易局限，常造成脓液广泛在腹腔中扩散[6]。临床上需积极完善相应术前准备，纠正患儿水电解质酸碱平衡紊乱，急症行阑尾切除术，去除原发病灶，清除坏死组织及脓液。

我院治疗儿童阑尾炎多以腹腔镜下阑尾切除术为主要手术方法，该方法对于患儿具有创伤小、恢复快等特点，同时由于年龄小患儿并发肠道畸形可能性明显高于成人，因此行腹腔镜手术同时还可广泛探查患儿腹腔情况，明确病因[7]。当前对于术中发现阑尾已穿孔患儿是否行腹腔引流术尚存有争议，有报道称小儿穿孔性阑尾炎术后不置管引流可促进术后胃肠功能恢复，降低术后并发症发生率[8]；也有报道称小儿穿孔性阑尾炎术后放置引流可以减少切口污染有利于伤口愈合[9]。但针对于化脓坏疽阑尾炎患儿腹腔引流实施与否的研究尚处于起步阶段。考虑患儿腹腔脓液多，且多数患儿腹膜局限能力差，常有医师在行腹腔镜阑尾切除术后加行腹腔引流术，以彻底引流腹腔脓液。然而事实上多数腹腔引流管多在10h内即被包裹而失去引流效果[9]，同时腹腔引流会增加肠粘连及腹腔感染概率、增加切口感染风险、瘢痕加重影响美观以及增加患儿换药不适，从而导致在临床应用过程中多数医师仅吸净腹腔脓液而不行腹腔引流术[10-11]。本研究结果显示，放置引流组与不放置引流组患儿血常规恢复正常时间及家长满意度上无明显差异；但不放置引流组在手术完成时间上、切口感染率、切口愈合时间、住院时间及腹腔脓肿发生率上明显优于放置引流组。

无腹腔引流的患儿由于术中不需放置腹腔引流，从而可至少节约10min以上的时间，减少手术时间对患儿体能恢复有着重要意义。而造成切口感染及切口愈合不佳的原因可能有以下几个方面：(1)腹腔引流管常会因为虹吸作用导致管壁粘有脓液，长期在体内积存会增大诱发引流口感染率。(2)对于机体来说，腹腔引流管属于异物，会引发机体的排异反应，为细菌感染机体创造了一定的条件，增加感染的风险。(3)术后换药、护理等操作会暴露伤口，若操作不当或消毒不完全，细菌很容易通过引流管进入机体内部，增加感染风险。以上几点都有可能造成切口感染，并增加切口愈合不佳甚至不愈合的风险[8,11-12]。小儿阑尾炎术后发生腹腔脓肿是重要的术后并发症之一，针对于化脓坏疽但并未穿孔的小儿阑尾炎术后腹腔脓肿发生率的报道十分稀少，本研究发现化脓坏疽性阑尾炎术后不放置引流相比于放置引流组可以明显降低腹腔脓肿发生率。由于小儿大网膜的发育并不完全，腹膜的吸收和防御功能与成人相比较差，故十分容易发生术后腹腔脓肿[13]。我院在行腹腔镜下阑尾炎切除术时，无论是否放置引流管，都遵循充分切除包裹阑尾附近的大网膜，充分腹腔冲洗，术后应用抗生素等原则，而放置引流组由于引流管异物的留置，从而增加了腹腔感染的风险，容易引发腹腔脓肿，应在临床上引起重视。

综上所述，腹腔引流显著增加化脓坏疽阑尾炎患儿术后切口不愈合和切口感染的风险，并延长术中时间。术者应以术中将腹腔脓液吸干净及阑尾残端处理得当等为重点，而无需过多的依赖于后期通过腹腔引流的放置增快患儿预后时间，对腹腔脓液较多的阑尾炎患儿，术中亦无需常规行腹腔引流术。