以诊治指南为基础的BBL教学法在全科医学专业心内科实习教学中的应用*

杨云红 李兴德 李康妮 林 婕 刘艳青 续安钰 计 畅 瞿 秋 徐云云

昆明医科大学第一附属医院，云南省昆明市 650032

全科医学中，实习阶段是医学生将所学习的理论知识转化为临床能力的重要阶段，是衔接理论与临床的重要桥梁。医院临床是实战的地方,学生所欠缺的主要是如何将理论与实际相结合，如何将理论知识应用于实际的工作中[1]，如何使全科医学实习医生尽快进入临床角色是临床教学工作的重点。

BBL 基于病床旁学习(Bedside-based learning, BBL)的教学法是一种结合病例在病床旁讲解的学习，并由学生在病床旁完成案例分析、讨论问题及评价总结的全新教学模式，其以学生为中心，更注重病床旁实践，但其本质与 PBL相同，有利于提高学生学习能力及其临床分析能力[2]。当今医学领域中以多中心前瞻性临床研究为基础的相关疾病的诊疗指南已经成为医学临床工作中重要的纲领性文献，参照诊疗指南的内容开展诊疗活动已成为临床工作的共识。实习医师已掌握一定的理论知识，但面对临床实习，需要补充相应的专科理论及知识，以更好地适应下一步临床工作。本研究拟以心内科常见病的诊治指南为基础的BBL教学模式对全科医学实习医师进行带教，以观察临床教学效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 随机选取老年心内科2013级、2014级全科医学五年制60名实习医生进行研究，分为对照组及观察组各30名学生。其中对照组男10名，女20名；观察组男12名，女18名。两组学生性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 诊治指南的选择：选择近期心内科大部分常见病的诊治指南，包括急性心力衰竭、慢性心力衰竭、心房颤动、急性冠脉综合征、中国急诊高血压诊疗专家共识、国家基层高血压防治指南、急性ST段抬高型心肌梗死、急性稳定型心绞痛、室性心律失常、心脏瓣膜病、心肌病的诊治指南或指导意见、专家共识开展BBL教学方法。告知实习医师获得指南的网站及期刊等渠道。

1.2.2 观察组：将30人分成 5个组，每组 6人，采用 BBL 教学法，每组分配一张病床，每组选择一名记录员和组长，分别承担组织记录和讨论职责。教学实施步骤简述如下：(1)选择授课内容，教师课前选择符合教学大纲要求的病种(如急性心肌梗死、心衰等)的住院患者；选择标准为：①有一定迷惑性且具有某疾病特征性的临床症状与体征；②患者能较好地配合问诊、查体。(2)第一次床旁教学：在教师的引导下，由学生完成病史问诊、查体及病历书写，提出疾病诊治中存在的问题，教师可据情况补充 1～2个问题；可据情况分配1～3个学时，学生课后查阅指南寻求答案，向学生提供网络医学资源，如、中国知网、万方医学网、丁香园等。(3)第二次床旁教学：由学生提出问题的解决方案，陈述初步诊断、鉴别诊断、拟采用的治疗方案及国内外研究进展，小组内实习医生进行讨论及总结结论，此次教学可安排1～3个学时。(4)第三次病床旁教学：了解患者的病情变化与治疗效果，发现问题，在教师引导下进行组内讨论或组间交流、讨论是否需要调整治疗方案，对于不能明确的问题，课后查阅文献，解决问题。(5)第四次床旁教学：组间讨论后各组实习医师代表发言，回答遗留的问题，完成指南的学习，最后教师进行总结及点评。教师可根据疾病的复杂程度、病情发展情况、病程长短等灵活安排教学时间，每个病种安排 3～4 次教学。

1.2.3 对照组：采用传统的实习老师启发式带教，使用PPT等多媒体讲述相应知识，学生问诊、体检、书写病历以及参与临床工作的形式进行。

1.3 教学效果评价 本科室实习任务结束后，对入组的实习医生进行出科考试及问卷调查来评估两种教学方法的效果，考试方式包括理论知识考试、病例分析考核及病历书写。

2 结果

2.1 两组实习医师考核成绩比较 观察组的理论考试、病例分析、病历书写成绩均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组实习医师考核成绩比较分析分)

2.2 两组实习医师调查问卷分析 通过问卷调查(如表2)，观察组实习医师均认为新教学法增强理论知识的记忆和增加了医患交流；93%的实习医师认为该学习方法拓展了知识面；87%的学生认为能提高主动查阅文献的能力和分析临床问题的能力；63%的学生认为该教学方法能活跃课堂气氛、利于学习；43%的学生认为该教学方式增加了学习负担。

表2 观察组实习医师问卷调查结果

3 讨论

随着国家医疗体制改革的推行，发展全科医学是我国医疗改革的重点。全科住院医师规范化培养是解决全科人员紧缺现状和全科人才能力差异的正途和捷径[3]。全科医师实习阶段是衔接医学生到全科住院医师的重要阶段，未来发展的基石。如何提高全科医学生的实习质量及综合能力是我们急需解决的问题。传统实习教学中体现出诸多弊端，如知识零散不利于记忆、内容专科性较强而难以理解，面对临床问题无从着手等，均是传统临床实习带教中面临的难点。为了解决上述问题，我们采用了以诊治指南为基础的BBL教学法，弥补传统教学方法中的不足，提高教学质量，对比两组差异，发现观察组的理论考试成绩、临床分析能力、病历书写成绩均明显高于对照组并且差异有统计学意义(P<0.05)，上述结果与郭俊等人的结果相似[4]。

当今医学高度发达，课本知识相对滞后，无法完全满足实习医师进入临床后的学习及诊疗工作。临床指南成为最新的诊治指导策略，因此作为实习医师在临床实习过程中的辅助指导资料具有重要意义。在赵正亮等人[5]教学研究中，以诊治指南为基础的教学方法可以提高重症医学住院医师培训学员临床实习效果，增强学员的学习兴趣。在本研究中，63%的学生认为新教学方法能活跃课堂气氛、利于学习。

目前已有研究表明以BBL教学法进行实习教学后的效果评价明显优于传统教学法，在实习兴趣、独立思维能力、自主解决问题能力、团队协作能力、灵活运用知识能力、人文关怀意识等方面的提升明显好于传统教学法[4,6]。在本研究中，30名观察组的实习医师均认为以诊治指南为基础的BBL教学法利于加强理论知识的记忆。多数实习医师认为该学习方法拓展了知识面、提高主动查阅文献的能力和分析临床问题的能力。

面对目前复杂的医疗环境，医患沟通成为诊疗活动的关键因素之一。对医学生医患沟通能力培养的教育模式研究，学术界虽已逐步重视, 但还不够深入和系统[7]。值得进一步探索。在本实验中，观察组所有实习医师均认为新的教学模式提高了医患沟通的能力。

在本研究中，43%的学生认为该教学法增加了学习负担，可能为学生课后需查阅较多文献所致。解决该问题，指导教师应积极引导学生，提供相应的资料或查找相关资料的渠道，询问查询资料过程中存在的问题，指导协助学生解决问题，减轻学生负担。总之以诊治指南为基础的BBL教学法教学效果明显优于传统教学方法，值得在其他专业进一步推广。