新生儿PICC导管相关性静脉炎危险因素分析

陈玲莉

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC），属于从周边静脉导入新生儿头端中心静脉内的深静脉置管术[1]。由于其操作简便，能有效防止钙盐沉积、局部组织坏死等问题，为救治危重新生儿、早产儿等提供血管通路，在新生儿重症监护室中日渐普及[2]。作为导管留置阶段最为普遍的并发症，新生儿一旦出现静脉炎，就不利于导管的使用，有些甚至要将导管拔掉。新生儿PICC在重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）中的应用逐渐广泛，考虑到置管的人群多是早产儿、低出生体质量儿以及危重患儿等，其免疫力较低，容易造成感染，并且随着PICC置管时间的延长，导管相关性血液感染的风险也在增加[3-4]。对2017年3月—2018年3月在本院留置的300例PICC导管新生儿患者进行前瞻性研究，研究新生儿PICC导管相关性静脉炎危险因素，给今后临床护理提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

对2017年3月—2018年3月在医院治疗的住院阶段放置PICC导管的300例新生儿进行研究。纳入标准：（1）患儿有正常的凝血功能；（2）患儿家属同意参与研究并自愿签署知情同意书。排除标准：（1）从外院带管进来的新生患儿；（2）有免疫缺陷性疾病的患儿。退出标准：由于静脉炎一般出现在置管结束后的48～72 h，对那些各种因素造成的导管留置时间不超过3 d的患儿实施退出研究。300例患儿中，女124例，男176例；269例早产儿，31例足月儿；胎龄24～42周，平均胎龄为（30.47±3.14）周；出生体质量560～4 000 g，平均体质量为（1 428.90±512.40）g；置管日龄为2～87 d，平均日龄为（5.70±2.32）d；留置导管的时间为3～106 d，平均留置时间为（25.11±10.39）d。

1.2 研究方法

以向专家咨询、自行查阅文件为前提，设计有效表格采集新生患儿的出生体质量、置管时体质量、置管时日龄、置管耗时、成功置管时穿刺血管的次数、穿刺血管总次数、置管后多长时间开始使用导管、导管送管次数、置管前浸泡导管（10 U/mL肝素盐水浸泡或0.9%氯化钠溶液浸泡）、置管静脉、导管末端位置、出生时窒息、母亲患有糖尿病、输液接头类型、PICC置管人员置管年限、透明敷料更换频率、输液过程中使用精密过滤输液器等资料，基于此，有效分析静脉炎危险因素。全部资料收集工作由参与过系统培训的课题组相关成员开展。

1.3 评价标准

可依据美国静脉输液学会（infusion nursing society，INS）提出的相关标准[5-6]来判断患儿是否发生静脉炎：0级表示无异常现象；1级呈现穿刺位置变红，并伴随或者不伴随疼痛感的症状；2级呈现穿刺位置伴有变红、疼痛或/和水肿症状；3级呈现穿刺位置发红并疼痛，产生条索状物，并能明显摸到条索状静脉的症状；4级呈现穿刺位置发红并疼痛，产生条索状物，并能明显摸到条索状静脉，且长度超过2.5 cm、渗有脓液等症状。

1.4 质控方法

从医院选出8个已获取PICC置管资质且经验丰富的护士成立课题组，选出1位负责人，从事课题执行、质控与协调沟通工作。正式开展课题研究前，对所有成员进行系统培训，培训内容包括研究意义、研究对象的纳入排除和退出标准、静脉炎的判断标准、PICC置管事项、导管维护程序、资料采集方式等，并最终形成文字课件。在开展课题研究过程中，负责人必须以月或者季度为单位去检查课题落实情况，及时发现存在的问题，并加以解决。

1.5 统计学方法

选择SPSS 13.0软件统计分析相关数据资料，利用（%）来统计描述有关计数资料，利用（±s）来统计描述有关计量资料。具体分析静脉炎危险因素，开始予以单因素分析，计数资料对比用χ2检验，计量资料对比用t检验；多因素分析利用非条件Logistics回归分析（采用逐步向前法，去掉α=0.10，进入α=0.05）。当P＜0.05时差异有统计学意义。

表1 新生儿 PICC 导管相关性静脉炎危险因素多因素分析变量赋值方式

表2 多因素非条件Logistic回归分析

2 结果

2.1 静脉炎产生几率

在留置PICC导管的300例新生患儿中，发生静脉炎的有35例，得出静脉炎产生几率为11.67%。其中，没有出现4级静脉炎患者，静脉炎分级：1级18例（51.43%），2级5例（14.29%），3级12例（34.29%）；33例（94.3%）在置管结束后3～7 d产生静脉炎，1例（2.85%）在置管结束后11 d出现静脉炎，1例（2.85%）在置管结束后30 d产生静脉炎；平均出现时间为（3.99±0.75）d。外贴安普贴薄膜或者外涂多磺酸粘多糖乳膏（喜疗妥）3～7 d。

2.2 静脉炎发生危险因素分析

2.2.1 单因素分析 两组新生儿出生体质量、置管时体质量、置管前浸泡导管、置管静脉、导管末端位置差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。

2.2.2 多因素分析 将是否出现静脉炎设置成因变量，在进行单因素分析时，P＜0.10的因素为自变量开展多因素非条件Logistic回归分析，不同因素的赋值详情见表1；多因素非条件Logistic回归分析结果显示，置管时体质量、导管末端异位、置管前导管有无被0.9%氯化钠溶液浸泡是独立影响因素（P＜0.05），见表2。

3 讨论

3.1 新生儿胎龄、出生与置管时体质量和静脉炎之间的关系

此次研究中尽管单因素分析表明患儿的出生体质量是静脉炎的危险因素，但是，在多因素分析时，患儿的出生体质量、胎龄都没有纳入回归方程，多因素分析表明，置管时的体质量作为患儿PICC相关性静脉炎的独立影响要素，在置管时，患儿体质量越轻，越易发生静脉炎。如果患儿的血管管径偏小，那么，在置管时导管就会对血管内膜产生较大的刺激和摩擦，进而损伤血管内膜[7-8]。此外，新生儿体质量越轻，说明全身脏器发育成熟度越低、血管自我修复能力就越差，就越容易出现静脉炎。

3.2 导管末端异位和静脉炎之间的关系

此次研究第一次发现导管末端异位是患儿PICC导管相关性静脉炎的独立危险影响要素。导管末端异位的患儿具有较高的静脉炎发生率。PICC导管末端在上腔静脉与下腔静脉位置时，由于产生较大的血流量，注射的药液很快被稀释，所以，即使注射刺激性强、渗透性高的药物时也不可能损伤患儿的血管壁，然而，如果导管末端异位到髂静脉、腋静脉、颈静脉、锁骨下静脉位置时，由于血管血流量明显小于中心静脉，输注刺激性较大、高渗透性的药物时，易造成血管壁损伤、影响静脉的回流，同时因置管损伤血管，易引起静脉炎。

3.3 置管静脉和静脉炎之间的关系

此次研究结果显示，相比经贵要静脉、腋静脉置管，经头静脉或者大隐静脉置管患儿出现静脉炎的可能性更大。因为大隐静脉属于患儿全身最长的静脉，瓣膜数量大，要想成功插进导管，必须经过7～15个瓣膜，但头静脉只有6～10个瓣膜，在锁骨下呈直角状态进入腋静脉，在置管过程中，极易出现送管困难情况[9-10]。虽然在进行多因素分析时，没有将置管静脉要素纳入回归方程，在临床置管过程中，要尽可能避开头静脉和大隐静脉。

3.4 置管前科学浸泡导管和静脉炎之间的关系

此次研究多因素分析结果表明，置管前利用0.9%氯化钠溶液对导管进行科学浸泡属于保护性因素。此次研究在置管前没有对38例患儿没有浸泡导管，结果8例患儿出现了静脉炎，静脉炎发生率达到21.1%，单对207例患儿在置管前利用0.9%氯化钠溶液对导管进行浸泡，结果只有20例患儿出现了静脉炎，静脉炎的发生率仅为浸泡导管的新生儿中仅40例发生静脉炎，静脉炎发生率为9.7%，这种静脉炎的发生率明显比文献报道中利用地塞米松浸泡导管后14.1%和13.0%要低[11-12]。肝素能被血管内皮吸附，对内源性氨基酸多糖释放起到促进作用，恢复受损内皮细胞电负荷，避免血小板粘附，提高血液流动性。肝素盐水浸泡过的PICC导管具有润滑、抗凝作用，可减少插管时对血管内膜的损伤，因而静脉炎发生率较低。PICC导管在置入患儿血管之前，很可能与无菌纱布中的棉絮、手套中的滑石粉等物质接触，此类异物随着导管进入患儿体内，易导致患者出现化学刺激性静脉炎。对早产儿PICC置管时，使用隔膜送管手段能有效降低静脉炎出现的可能性[13-14]。利用0.9%氯化钠溶液予以浸泡、冲洗，不仅能对导管发生润滑作用，还能有效去除导管接触到的异物，大大降低静脉炎发生率。

综上所述，置管时体质量、导管末端异位、置管前导管有无被0.9%氯化钠溶液浸泡是新生儿PICC导管相关性静脉炎发生的独立影响因素，临床应加以重视，积极采取相应的措施，避免静脉炎发生。