全膝关节置换术后功能效果的影响因素分析

张金庆 白蕊 吕艳伟 周一新 陈大方

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是关节外科常见的一种退行性疾病，主要表现为关节活动受限、剧烈疼痛，是影响我国老年人群生活质量的主要疾患之一[1]。目前大量的临床实践以及术后随访的结果均表明，全膝关节置换手术（total knee arthroplasty，TKA）在纠正关节畸形、缓解关节疼痛以及提高生活质量等方面均取得了满意的效果。影响TKA术后关节功能的因素包括患者术前的个人因素、手术技术、术后镇痛以及康复指导等方面。有报道称[2]高龄、肥胖、手术时间等为影响膝关节置换术后功能的危险因素。对于具体哪些因素对术后功能恢复有影响，且关联程度有多大，目前仍存在诸多争议。文章拟对在医院接受TKA手术患者术后功能恢复情况进行调查，探讨影响关节功能恢复的影响因素，为临床工作提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为随访队列研究，研究对象为2017年1月1日—12月31日在北京积水潭医院行TKA手术的患者502例。纳入标准：（1）膝关节骨关节患者；（2）行单侧膝关节置换术者；（3）术前不存在严重并发症。排除标准：（1）有过膝关节手术史；（2）有神经肌肉功能障碍患者；（3）严重屈曲固定畸形，关节稳定或者动力装置丧失；（4）严重的骨缺损和骨质疏松。

1.2 测量指标

本研究的调查共分为两部分。（1）基本情况：包括性别、年龄、身体质量指数、婚姻状况、内科疾患、术后下肢深静脉血栓情况以及关节术后疼痛程度等；（2）美国膝关节协会（knee society knee score，KSS）：此量表是美国膝关节协会提出的一个综合评分系统，也成为AKS评分系统。从内容上看，KSS评分分为膝关节评分和功能评分两大部分。膝关节评分包括疼痛、活动度和稳定性，功能评分包括行走能力和上下楼能力。有研究表明，患者在术后10～12年中，在无并发症的情况下KSS评分能检测出随年限增长人工关节的损耗程度[3]；疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale/score，VAS）[4]：将疼痛程度用0～10共11个数字表示，0表示无痛，3分及以下为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，大于等于7分为重度疼痛。多因素分析变量赋值见下表1。

表1 赋值情况

1.3 随访方法

对TKA术后三个月到一年之间的患者进行门诊随访和电话随访。

1.4 质量控制方法

对每一份回收的随访问卷进行双人核查，以保证科学研究的严谨性。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，离散型的计量资料采用中位数和四分位数表示，组件比较采用秩和检验。膝关节置换术后膝关节功能的影响因素采用多因素Logistic回归模型进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本情况

本次研究共调查患者615例，失访113例，失访率为18.4%。TKA术后患者的膝关节评分中位数为92.0（86.0，95.0），膝关节功能评分为60.0（50.0，80.0）。

2.2 TKA术后患者不同组间情况比较

详见表1、表2（单因素分析时候以P＜0.1作为标准，以防漏筛掉可能的影响因素）。

在KSS评分中的膝关节评分部分，单因素分析结果显示性别、身体质量指数、脑血管病史、关节活动度以及术后疼痛是影响TKA术后效果的因素（P＜0.1）；在膝关节功能评分部分，单因素结果显示性别、脑血管病史、关节活动度以及术后疼痛是影响术后功能的因素（P＜0.1）。

表2 TKA术后患者膝关节KSS评分的单因素分析

2.3 膝关节功能恢复效果的多因素分析结果

多因素分析结果表明，在膝关节评分部分，超重、术后疼痛和关节活动度是影响TKA术后功能恢复效果的危险因素（P＜0.05），在膝关节功能评分部分，性别、术前患有脑血管病、关节活动度以及术后疼痛为影响膝关节功能恢复的危险因素（P＜0.05），变量赋值见表1，结果分析详见表3、表4。

3 讨论

3.1 全膝关节置换术后疗效

表3 膝关节评分的影响因素分析结果

表4 膝关节功能评分的影响因素分析结果

全膝关节置换手术是治疗重度膝关节骨性关节炎最有效的方法[5]，不仅可以帮助患者解除疼痛，提高膝关节的功能，还可以使患者的生活质量得到明显的提高[6]，而其成功与否的关键在于术后功能恢复的效果。因此，深入的了解TKA术后关节功能恢复的影响因素，对于提高术后关节功能、及时采取预防措施、提高患者整体满意度均有着重要的临床意义。

3.2 全膝关节置换术后功能效果恢复的影响因素。

本研究中共纳入11个相关因素，通过统计分析结果证实影响TKA术后功能的独立危险因素为性别、身体质量指数、脑血管病病史、术后关节屈曲畸形以及术后疼痛。

3.2.1 性别 Parsley等[7]对698例TKA术后的患者进行随访研究（男性270例，女性428例），结果证实女性术后膝关节HSS评分低于男性；在本研究的结果中，也证实性别为TKA术后功能恢复的独立危险因素，认为男性的术后功能恢复效果较女性更好。分析原因可能大部分的女性在家庭中扮演着多重的角色，很多时间都放在照顾家庭方面，因此留给自己康复锻炼的时间就会相对较少，也是这种时间上不平衡导致了很多女性锻炼依从性差的根本因素。因此，临床医生在制定手术方案以及术后功能康复指导时应充分考虑性别对TKA术后功能的影响，对于女性患者给予更多的关注。

3.2.2 身体质量指数 有相关研究结果证实，身体质量指数较高的患者住院时间更长以及康复效果较差[8]。也有相关研究表明[9]，超重者比正常体重者术后需要更多的照顾，原因是肥胖者更容易出现糖尿病、高血压等并发症，从而影响TKA术后的康复效果。在本研究中，正常组的患者术后膝关节功能恢复的效果明显优于超重组的患者，与国外研究结果[10]一致。综上所述，对于超重患者在术前对其身体状况进行系统评估，尤其关注此类人群心脏、肾脏以及脑部脏器的合理评估，并结合评估结果过予以实施相应的干预措施。

3.2.3 关节活动度 改善关节活动度是TKA术后康复效果的重要指标，也是提高患者生活质量的关键。有文献报道证实[11]，术前关节活动度直接影响术后关节屈曲功能的恢复。相关研究[12]结果也显示，术前关节活动功能与术后功能恢复明显相关。在本次研究结果中，认为术前膝关节活动范围是影响膝关节功能的独立影响因素。因此，对于术前关节活动范围差的患者应给予更多的关注，定期微信推送术后康复方法、建议患者术后康复中心专业康复等方式都是很好的选择。

3.2.4 术前合并症 膝关节骨性关节炎是一种常见的老年性疾病。而老年人群大多伴有糖尿病、高血压、心脑血管等常见疾病。术前合并症的存在会导致术后出现相关的并发症，从而影响术后的康复效果，本研究结果显示，术前脑血管病史会影响TKA术后的康复效果，原因可能与脑血管病后肌力、活动力量会出现不同程度上的减低有关。因此，临床医生对于此类患者应加强术前以及术后的肌肉力量的锻炼以及功能康复的指导。有文献报道[13]称糖尿病为全膝关节置换术后功能恢复的独立影响因素，而本研究结果认为糖尿病不会影响膝关节术后康复，分析原因可能与围手术期血糖控制较好有关。

3.2.5 术后疼痛 TKA术后疼痛是比较常见的现象，而疼痛如不能很好控制，则对患者术后的功能康复效果、生活质量及满意度均有一定的影响。有研究证实，术后疼痛的控制以及对术后镇痛的有效处理都会影响到TKA术后关节功能的恢复[14]。有报道称[15]，术后疼痛严重影响患者的功能恢复效果。在本文的研究结果中也证实，疼痛程度越重，其功能恢复程度越差。分析原因可能与术后疼痛导致早期不敢进行功能锻炼，继而发生关节的粘连以及肌肉的萎缩，最终影响了关节的恢复。这就要求医生对术后患者进行积极镇痛，以确保患者术后早期功能锻炼及时有效的完成。

4 小结

综上所述，膝关节置换术后患者的功能恢复的效果受多方面的因素影响，在临床工作中，医务人员应该个性化地对每位患者制定相应的康复方案。在本研究也存在着一些不足，本研究为单中心的随访研究，研究对象只涉及一所医院，结果外推性差。