结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术研究进展

杨丹丹，高峰，郁雷

哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科黑龙江哈尔滨150001

经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）是指使用腹腔镜器械、TEM 或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道（直肠或阴道）取标本的腹壁无辅助切口手术，于2008年首次被提出，至今已经发展了10余年［1-2］。目前，可以开展NOSES术的组织器官主要涉及结直肠、胃、小肠、肝胆、胰脾以及妇科肿瘤等［1］。结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术（colorectal cancer-natural orifice specimen extraction surgery，CRC-NOSES）是指对发生在结直肠部位的肿瘤经自然腔道取标本手术，其在我国尚处于初步开展阶段，但正以可观的速度迅速推广及普及，根据NOSES 专业委员会的临床数据中心统计，国内开展CRC-NOSES的中心共79个，仅2017年截至9月累计手术例数已达226 例。经过1年余的发展，截止至2019年6月全国共有298 家中心参与CRC-NOSES 临床研究，目前计入数据统计的手术例数已达4 084例。快速增长的NOSES 研究中心和NOSES 病例数表明CRC-NOSES具有极大发展潜力，大部分外科医生认可这一技术并愿意在临床中付诸实践。

NOSES 具有良好的发展前景，其具有腹壁完整性高、患者痛苦减轻等优点，但其与术后腹腔感染、肿瘤种植与复发等不良预后的相关性尚无定论，即NOSES 的安全性仍存在争议，且在传统腹腔镜手术已经得到了外科医生和患者双方广泛认同的情况下，开展这一术式的必要性仍是临床医生需要思考的问题。本文就NOSES 发展历程、分类、适应证及禁忌证、安全性、优势及局限性结合文献进行综述，重点探讨CRC-NOSES的安全性与未来发展前景。

1 NOSES发展历程

腹腔镜技术在胆囊切除、阑尾切除等领域逐步成熟，经查第一篇关于结肠癌的腹腔镜手术报道出现于1991年［3］，自此结直肠疾病手术治疗方法迈入微创时代。在能够达到同样的根治效果情况下，腹腔镜手术较传统开腹手术创伤小、疼痛程度更轻、术后胃肠道功能恢复更快。但不足的是，需要在腹壁做一切口以取出肿瘤标本，虽然切口相关并发症（疼痛、感染、裂开以及疝）的发生风险大大降低，但仍客观存在［4］。而且在传统腹腔镜技术成熟并普及后，患者对于手术效果有了更高的追求，如追求更少的疼痛、更小的瘢痕等，这些都推动着手术技术进一步的发展。

21 世纪初有学者提出了经自然腔道内镜手术NOTES （natural orifice transluminal extraction surgery，NOTES）的概念［5］，推开了“无痕”手术的大门。然而由于受到手术难度和器械要求的复杂性等多方面的影响，难以推广普及，其更多不失为一种追求，而不是可以广泛应用的临床手段。

在此之后衍生了“折中”的手术方法，即经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES），Palanivelu 等［2］在进行了7例女性患者经阴道取出标本的腹腔镜结直肠癌手术后提出了这一理念，为结直肠手术微创技术的发展提供了新的思路。其后，NOSES 逐步发展，尤其是在结直肠肿瘤领域。在王锡山教授的带领和推广下，逐步形成了一个较为清晰的体系，已有研究结果显示其远期治疗效果与传统腹腔镜手术一样令人满意［6-7］。

2 NOSES的分类

根据不同的取标本的途径，可将NOSES 进行分类，目前临床应用最广的是经肛门取标本NOSES 以及经阴道取标本NOSES。经肛门取标本主要适用于肿瘤较小、标本容易取出的患者；经阴道取标本主要适用于肿瘤较大、经肛门取出困难的女性患者。

根据不同的取标本方式，NOSES 又可分为三类：外翻切除式，主要适用于低位直肠肿瘤；拉出切除式，主要适用于中位直肠肿瘤；切除拖出式，此术式适用范围最为广泛，包括高位直肠、乙状结肠、左半结肠、右半结肠以及全结肠，而根据切除肿瘤位置的不同又将结直肠NOSES 术式分得更加详细。见表1［8］。

表1 结直肠肿瘤NOSES术十种术式

表1 （续）

3 NOSES的适应证及禁忌证

NOSES 是在传统腹腔镜技术基础上结合了无瘢痕理念开展的术式，二者间的区别主要体现在标本的取出方式，因此NOSES 手术适应证首先要满足传统腹腔镜结直肠肿瘤手术的基本要求。根据美国国家综合癌症网络（national comprehensive cancer network，NCCN）指南结直肠肿瘤微创手术需满足以下条件：①手术医师具有腹腔镜手术经验；②非局部晚期肿瘤；③无肿瘤引起的急性肠梗阻和肠穿孔；④行全腹腔探查；⑤术前对病灶进行定位。

在满足以上条件前提下，由于标本取出途径的特殊性，结直肠肿瘤NOSES 对适应证有特殊要求，主要涉及三个方面：标本大小、肿瘤浸润深度、BMI。根据2017年中国NOSES 联盟全体专家参与起草的结直肠肿瘤NOSES 专家共识，结直肠肿瘤NOSES 特有适应证包括：肿瘤浸润深度以T2～T3为宜；经肛门NOSES 标本环周直径＜3 cm 为宜；经阴道NOSES 标本环周直径3～5 cm为宜。相对禁忌证包括肿瘤局部病期较晚、病灶较大以及肥胖（BMI≥30 kg/m2）［1］。

4 结直肠NOSES安全性分析

一项技术的安全可行，是其能够进行推广的前提条件。虽然NOSES 由于标本取出通道选择的进步降低了一系列术后并发症的发生率，但由于其操作特性所导致的多方面（感染相关并发症、肿瘤的复发和转移、肛门和阴道功能的远期影响）的相关风险，使得这项技术在推广过程中颇有争议。

4.1 感染相关并发症

结直肠NOSES 需在腹腔内打开肠道或阴道壁，经肛门置入吻合器抵钉座，这些操作与手术的无菌操作存在冲突，因其很有可能引起腹腔感染。Costantino等［9］在一项病例对照研究报告中得到这样的结果：根据腹水检验的结果，所有接受乙状结肠NOSES 患者都有腹腔内感染，而传统经腹壁切口标本提取的患者腹腔内感染的发生率只有88%，但是统计数据显示在感染导致的相关并发症发生率上两组比较差异无统计学意义。2017年一项全国79家医院的结直肠NOSES 回顾性研究结果显示：718 例接受结直肠NOSES 的结直肠肿瘤患者术后发生腹腔感染的病例仅为6 例，占总患者数的0.8%［10］。在早期细菌学研究方面，患者术后伤口感染和脓毒血症病例数均为0，腹水流体细胞学试验中并未见恶性肿瘤细胞，这表明NOSES安全可行［7,11-12］。因此，在做好充分的肠道准备前提下，凭借术者与助手熟练的手术技巧与密切配合，结直肠NOSES 的腹腔感染风险是可以控制的。

4.2 结直肠肿瘤的复发和转移

在标本取出过程中，挤压、拖拽等动作所可能导致的肿瘤转移也受到了广泛关注。由于标本取出方式的改变，NOSES 是否会影响结直肠肿瘤的复发和转移仍存在争议。Gundogan等［13］曾报道，一位女性左半结肠癌患者接受经阴道取出标本的左半结肠切除术术后1年出现阴道壁腺癌浸润，患者因此接受了二次手术，切除了子宫双侧输卵管及阴道后壁，在原发肿瘤术后3年再未出现肠道肿瘤的复发和其他远处器官转移，这提示着标本提取部位的复发应当归属于手术的并发症，即可能与肿瘤取出过程中的操作有关。针对标本取出过程中导致的肿瘤医源性传播，外科医生在经验中总结出多种技巧来尽量避免这一情况的发生，如保护套的使用和适应证的把握，以及操作手法的控制等。现已有研究表明经自然通道取出标本造成的肿瘤转移是可以通过技术手段降低甚至消除［7］。

4.3 NOSES术对肛门和阴道的功能的远期影响

在经肛门和阴道取出标本后对肛门和阴道的功能是否存在远期影响，也是外科医生们需要思考的问题。

关于对肛门功能的影响，来自克利夫兰的一项前瞻性研究表明，结直肠NOSES 与传统腹腔镜手术相比，二者在术后6周和3个月时均无患者出现严重肛门功能障碍，肛门基础挤压压力与最大挤压压力在术前、术后6周、术后3个月时保持一致［14］。Ngu等［11］的研究中患者在术后及门诊随访期间（中位随访时间9 个月）并没有吻合口漏及肛门失禁的发生，其中年龄最大的两名患者，术前Wxener 评分为“1”，术后保持不变。而在对术后阴道功能影响方面，经过对230 余名女性患者的术后随访的结果显示，在腹腔镜手术中进行阴道后穹窿切开以提取手术标本对女性性功能并没有出现负面影响［15］。

5 与传统腹腔镜手术方法比较下结直肠NOSES的优势

首先，结直肠NOSES 术后腹壁仅有几处Trocar瘢痕，“无切口”从心理和生理两方面使患者受益。一方面NOSES术后可有效减轻疼痛［16］，且由于降低了切口裂开、感染等风险，患者术后可早期离床活动，可放松地咳嗽排痰，降低了术后肠梗阻、下肢静脉血栓、肺部感染等多种并发症的发生率［17］，缩短了手术时间及住院时间［18］；另一方面，现代社会人们越来越重视精神层面的追求，没有了术后较大瘢痕，患者精神压力减轻，减少了对手术的抗拒，对治疗的配合程度也会上升［16,19］。

其次，在肉眼不可见的方面，有研究结果显示，相对于传统腹腔镜直肠癌根治术，NOSES 结直肠癌根治术可有效减轻氧化应激反应，减少微炎症因子的释放，对机体免疫功能的影响更小［20］。而体外实验研究结果显示，在一些专用手术器械的辅助下，尽管相较于传统腹腔镜手术，NOSES 有着更为明显的急性炎症反应，但在晚期的细胞因子炎症反应中，后者则更为温和，这一阶段可能正是对应传统手术切口愈合阶段［12］。

另外，从外科医生的角度来讲，一直以来，NOTES 一直是众人所追求的目标，但受到设备条件和操作难度的限制一直很难被普及，NOSES 的出现无疑是提供了一个介于理想和现实之间的桥梁，通过使用常规的腹腔镜器械，即可实现微创技术的一大进步。

6 结直肠NOSES的局限性

结直肠NOSES 要求几乎全部手术步骤在腹腔内完成，相较于开腹手术与传统腹腔镜手术操作方面加大了手术难度，延长了学习周期；并且，为防止腹腔感染，对于肠道准备和腹腔内的操作质量有着更高的要求；同时，在标本取出过程中，非常考验团队的同步协作能力；更重要的是，由于标本取出途径的特殊性，肿瘤的大小、位置、患者的性别、BMI 指数等都会影响手术的适应性，这也导致了该项技术的局限性，限制了在患者群体中的广泛应用［21］。

7 小结与展望

结直肠NOSES 相较于传统手术方法有着明显的优势，既符合患者的利益需求，同时也与外科医生追求微创技术的目标相一致，这项技术的发展固然受到医患双方的青睐。相较于NOTES，其操作上的可行性更高，为其发展提供了可能性。尽管如文中提到的存在着一些问题，但相信可以通过更好的围术期管理和缜密的术中操作最大程度避免甚至克服。

NOSES 在其他领域的广泛应用也为其可行性提供了有力的支撑，如：Kulkarni 等［22］在机器人手术中完成了经阴道取出标本的根治性肾切除术及子宫切除术；Su等［23］完成经肛门取出标本的腹腔镜下侵袭直肠的复发性卵巢癌手术；晚期胃癌同时性结肠癌经肛门取出标本的姑息性胃大部切除及次全结肠切除术［24］。基于国际上多领域的广泛应用，其具有重要的临床意义，NOSES 在国内还有很大的发展空间，就目前看来，其发展前景光明。