超声造影在疑似胸壁结核患者穿刺活检术中的应用价值

张文智 苏冬明 孟君 何宁 王彩芬

胸壁结核发病率逐年增多，多继发于肺或胸膜结核，是肺外结核的一种表现，早诊断早治疗是治愈的关键。临床需要病理或病原学诊断依据。超声引导下穿刺活检是近年来广泛应用的诊断方法。本研究探讨超声造影在疑似胸壁结核患者穿刺活检术中的应用及其临床价值，旨在优化胸壁结核穿刺活检方法，提高取材成功率及诊断阳性率。

资料和方法

1.一般资料：2017年4月至2019年6月入住浙江省中西医结合医院结核科的疑似胸壁结核(均形成局部肿块)患者78例，男31例，女47例，年龄18～67岁，平均年龄(33.8±4.7)岁。其中，71例为单侧单发，2例为单侧多发，5例为双侧单发；18例并发肺结核，5例并发颈部淋巴结结核， 5例并发肾结核， 48例有结核病史。所有患者均经穿刺活检病理检查证实(65例)或手术证实(13例)。

2.方法：仪器采用Philips公司生产的彩色多普勒超声诊断仪，型号iU22。采用时间对照法将78例患者分为两组： A组患者42例，为2017年4月至2018年5月入住我院的疑似胸壁结核患者，依据超声扫描所示行超声引导下组织学穿刺活检术，并对无回声区行穿刺抽液术；B组36例为2018年1月至2019年6月入住我院的疑似胸壁结核患者，先行超声造影，依据超声造影表现在超声选择性引导下行穿刺抽液术或组织学穿刺活检术，取加注5 ml生理盐水稀释并振荡后的声学对比剂SonoVue(规格59 mg)2.4 ml，经外周静脉弹簧式注射，观察胸壁肿块内对比剂注射造影后的增强模式(肿块均匀增强、不均匀增强或环状增强)。依据造影增强模式，组织活检取材区以增强区为主；对无增强区行穿刺抽液术。两组患者在操作中：(1)穿刺抽液使用美国BD公司生产的16 G静脉置管针，肉眼看到穿刺液为抽液成功；(2)组织学穿刺活检使用18 G活检针(美国巴德公司)，取材长度1.5～2.0 cm，均活检一针，肉眼看到组织取出为取材成功。两组患者经穿刺取出的组织置于福尔马林液中固定后迅速送病理检查，穿刺液或组织同时送MTB、普通菌培养及GeneXpert MTB/RIF技术检测。

3.统计学处理：所有数据采用SPSS 19.0版软件包进行统计分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

A组低回声型7例，混合回声型20例，无回声型15例；行穿刺抽液术及活检术31例，行组织学穿刺活检术11例。其中穿刺物病理检查、MTB培养及GeneXpert MTB/RIF检测证实为胸壁结核33例，普通细菌培养证实为普通细菌感染2例。

肺癌胸壁转移1例穿刺活检无法明确诊断，后经手术病理证实。胸壁结核6例未能明确诊断，其中2例为混合回声型，超声引导下组织学穿刺活检术未取得病理组织；后经超声造影选择性超声引导下穿刺抽液，抽液不顺利，取出少量的脓液及干酪样物，对增强区进行组织学活检术，均取出饱满的组织条，送MTB培养、GeneXpert MTB/RIF检测及病理检查，最后诊断为胸壁结核。

B组环状增强型10例，不均匀增强型19例，均匀增强型7例；行穿刺抽液术及活检术23例，行组织学穿刺活检术13例。其中穿刺物病理检查、MTB培养及GeneXpert MTB/RIF检测证实胸壁结核34例，普通细菌培养证实普通细菌感染2例。A、B两组穿刺抽液术及穿刺结果见表1；A、B两组患者超声引导下穿刺活检术及穿刺结果见表2；A、B两组患者诊断结果及阳性率见表3。典型病例介绍见图1～4。

讨 论

结核病中胸壁结核约占1%～2%[1]，原发性胸壁结核罕见，可因接种卡介苗致病，多继发于肺及胸膜结核，可与原发结核病灶并存；多数发现胸壁结核病灶时，原发灶已治愈，病理变化为干酪样坏死及结核性肉芽肿[2]。

表1 A、B两组患者超声引导下穿刺抽液术及穿刺结果

注A组中7例无法取得脓液，经超声造影后更换穿刺活检术式后均成功取得脓液，未入B组

表2 A、B两组患者超声引导下穿刺活检术及穿刺结果

注A组中5例无法取得组织，经超声造影后更换穿刺活检术式后成功取得组织，未入B组

表3 A、B两组患者诊断结果

临床表现为胸壁外凸性肿块、皮肤常无明显红肿、可有轻度的疼痛及挤压波动感等，如不及时治疗，易迁延不愈。早诊断、早治疗是治愈胸壁结核的关键。本病起病隐匿，病变处无明显的红、肿、热、痛，易引起患者的忽视和临床医师误诊，故提高本病认识并且使用合理的诊断方法是早期诊断的关键。本病病灶可局限于皮下组织，也可穿入肋间软组织，导致干酪样坏死并形成冷脓肿，超声显示在肋间肌内外形成哑铃状病灶，当病灶穿透膈肌进入腹腔，与肝脏包膜粘连后，部分病灶表现为实性低回声，与肝源性肿块难以鉴别[1]。

有学者对胸壁结核超声分型进行分类：实性回声型、无回声型和混合回声型[3]。但是仍旧有部分患者因无典型的超声表现，导致无法早期准确诊断，且实性低回声型及混合回声型与胸壁肿瘤(血管瘤、肋骨肿瘤、胸壁转移癌等)较难鉴别[4]，故确诊常需依据病理诊断。

病理检查或微生物检查一直是胸壁结核的诊断标准[5]，随着生活水平的提高，以及患者观念的转变，临床需要采用安全微创的手段得到病理依据。超声引导下穿刺活检术操作简便，实时监测、可重复性高，是目前理想的诊断方法，可以在短时间内得到病理诊断依据，指导临床开展进一步治疗[6-7]。有研究报道，胸壁结核超声引导下细针穿刺抽吸细胞学检查诊断率为92.0%，但仅局限于超声表现为囊性肿块或形成窦道后的患者[8]。本研究纳入多型胸壁结核患者，其中A组31例无回声型和混合回声型使用超声引导下穿刺抽液术， 7例无法获取脓液，穿刺成功率为77.4%，笔者认为可能与胸壁结核病灶内干酪样物及絮状物堵塞针口而无法抽出有关，也可能与肿块位置较深，超声形成伪影有关；而实性低回声型使用超声引导下组织学活检术，其中5例无法取得满意的组织，穿刺成功率为88.1%，可见胸壁结核超声引导下穿刺活检术及抽液术有待优化，以便更好地服务于临床。

超声造影是近年来的新技术，能显示病灶内的微小血管，超声造影后能明确胸壁结核病灶内的物理特征，明确病灶的活性部分和坏死区，取得满意的活性组织，并且得到病理诊断结果。超声造影后B组患者组织活检术的取材成功率达100.0%，并且穿刺成功率高达100.0%；因部分病灶超声造影后显示坏死区少，穿刺抽液成功率相对较低，此时选择超声引导下行穿刺组织活检术，与抽液术比较更能取得有效组织。A组中2例超声显示为混合回声，经超声引导下行穿刺组织活检术，未取得病理组织，后改用超声造影后超声引导下穿刺抽液，证实为较稠厚的脓液及絮状干酪样物，抽液不顺利，取出少量的脓液及干酪样物，满足细菌培养或GeneXpert MTB/RIF检查要求；同时对增强区进行组织学活检术，取出饱满的组织条，最后病理诊断为胸壁结核。笔者认为脓液的顺利获取有利于细菌培养及GeneXpert MTB/RIF检查，可提高胸壁结核的诊断阳性率及减少出血，此观点有待于进一步证实。

超声造影应用于胸壁结核穿刺活检术,可明确胸壁结核的物理特征，能明显提高穿刺活检术获取组织标本或脓液的成功率；能够指导操作者在穿刺过程中如何避开血管与重要组织，顺利获取活检组织标本，从而提高检测阳性率，在临床对疑似胸壁结核患者的诊断中具有重要价值。