骨质疏松骨折患者骨水泥分布类型对椎体强化术后再骨折的影响

杨辉 张家立 李奕军 陈德强 邓文仕

1广西中医药大学（南宁530000）；2广西中医药大学第一附属医院（南宁530000）

随着人口老龄化的到来，骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporosis vertebral compression fracture，OCVF）的发生率逐年增高，在骨质疏松骨折中约占45%左右［1］。而随着现代医疗技术的不断发展进步，经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）是目前治疗OCVF 临床疗效显著的一种微创技术手段，它不仅能即刻对骨折椎体进行强化，还可以缓解患者疼痛、稳定伤椎等［2］。但随着该术式的普及，越来越多的研究显示椎体强化术后再次出现骨折［3］。影响其因素可归纳为：采用的术式、骨密度、骨水泥在椎体内分布情况、骨折的节段等。但具体何种因素对其影响较大，目前尚未明确。因此本研究通过从单因素（骨水泥在骨质疏松骨折中的分布类型）来分析对强化椎体再骨折影响。回顾性分析2015年10月至2016年11月我院骨科收治的单节段OVCF 行椎体强化术（PVP）治疗，并且随访资料完整的298 例患者，探讨骨水泥在骨质疏松骨折分布类型对PVP 后再骨折影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年10月至2016年11月广西中医药大学第一附属医院骨科收治的单节段胸腰椎OVCF 并行PVP 术治疗的患者。纳入标准：（1）术前DR、QCT、CT 及MRI 均明确诊断单节段OVCF 并且术后影像学资料完整的患者；（2）胸腰椎OVCF 患者经保守治疗无效且接受PVP 治疗患者；（3）随访时间≥6 个月；（4）术后能够配合随访及复诊患者。排除标准：（1）多节段胸腰椎OVCF或者非胸腰椎OVCF 接受PVP 治疗的患者；（2）脊柱感染、肿瘤等引起的病理性骨折；（3）行PVP 术并且联合椎弓根螺钉内固定术治疗患者；（4）无法获得随访及随访时间≤6 个月。最终符合纳入标准的患者298 例，男78 例，女220 例，年龄范围60～90 岁，平均（75.42±7.88）岁。入院时病程2 h～4 个月，平均16.98 d。均为单一节段胸腰椎OVCF 患者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 全部手术均采用俯卧位，在C臂机透视下获取骨折椎体两侧椎弓根确切正位影像后，予以相应皮肤体表投影点划线标记，术野常规消毒，铺治疗巾，贴皮肤保护膜，铺中单及大孔巾。再予以1%利多卡因注射液行局部浸润麻醉后，切开两侧皮肤标记点约4 mm，在动态透视下使用穿刺针经切口分别于伤椎两侧椎弓根外侧壁（右2 点钟处、左10 点钟处）进针，使穿刺针经椎弓根内进入椎体后缘5 mm 后，改用实心椎体钻扩大隧道至椎体前1/3 处。调和骨水泥，当骨水泥呈面团状时，在C 臂机透视下逐步将骨水泥经两侧椎弓根穿刺套管注入伤椎内（左4 mL、右4 mL），再透视观察骨水泥充填情况及是否有椎管内渗漏。并且观察手术过程中患者有无下肢麻木疼痛、胸闷、心悸等不适，如无上述情况，缝合穿刺点皮肤，无菌辅料覆盖切口。

1.2.2 术后处理 术后次日嘱患者佩戴腰围外固定下床活动，术后第3 天常规对手术节段进行相关影像学检查，了解骨水泥在强化椎体内的分布情况。术后3～5 d 出院。出院后规范抗骨质疏松治疗，术后第3 天以及1、3、6、12 个月分别进行随访，随访时拍摄手术节段DR 正侧位片。

1.2.3 分组及观察指标 根据术后第3 天复查相关影像学判定骨水泥椎体骨折区域分布类型分为：（1）致密型：骨水泥呈团块状、凝固状态紧密，边缘光滑；（2）均匀分布型：骨水泥沿骨小梁间隙呈海绵状分布。观察指标包括：统计纳入患者的年龄、性别、体质量、骨密度、骨水泥量，术前、术后第3 天和终末VAS、ODI 和局部Cobb 角及强化椎体再骨折例数等。

1.2.4 临床疗效评价标准 根据VAS、ODI 和局部Cobb 角度对患者术前、术后第3 天和终末随访情况进行疗效评估。术后第3 天与终末局部Cobb 角度之差定义为后凸纠正丢失度，术前与术后VAS、ODI 之间的差异定义为VAS、ODI 改善程度。

1.3 统计学方法 选用SPSS 22.0 系统软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示；两组间对比采用独立样本t检验，组内对比则选用配对样本t检验进行分析；计数资料选取χ2检验进行分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者年龄、性别、体质量、骨密度、骨水泥量之间比较情况 见表1。

2.2 两组患者末次随访时再骨折情况 见表2。

2.3 两组患者再骨折情况比较 末次随访时，两组再发骨折例数分别为14例（7.4%）和18例（16.4%），两组比较差异有统计学意义（χ2=5.76，P=0.02）。再发骨折时间为1～9 个月，A、B 两组再发骨折时间分别为（4.80 ± 0.92）个月和（4.57 ± 0.96）个月，两组比较差异有统计学意义（F=4.46，P=0.04）。两组患者术前、术后第3 天的Cobb 角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A、B 两组间末次Cobb 角比较差异有统计学意义（F=2.89，P＜0.01）；末次后凸角度纠正量A 组（1.08 ± 0.47）小于B 组（7.29 ±1.42），差异有统计学意义（F=1.76，P＜0.01）。两组间术前、术后第3 天的VAS、ODI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组末次VAS 比较差异有统计学意义（F=3.32，P＜0.01），末次VAS 改善度A组（4.77 ± 0.74）大于B 组（3.86 ± 0.58），差异有统计学意义（F=1.14，P＜0.01）；两组末次ODI 比较差异有统计学意义（F=1.72，P＜0.01），末次ODI改善度A 组（39.01±2.74）大于B 组（38.23±2.15），差异有统计学意义（F=0.15，P＜0.01）。两组患者Cobb 角、VAS、ODI 结果比较见表3。

表1 两组患者年龄、性别、体质量、骨密度、骨水泥量之间比较Tab.1 Comparison of age，sex，weight，bone mineral density，and bone cement volume between the two groups x±s

表2 两组患者末次随访再骨折例数及骨密度比较Tab.2 Comparison of the number of re-fractures and bone mineral density at the last follow-up of two groups of patients x±s

表3 两组患者术前、术后、末次随访情况比较Tab.3 Comparison of preoperative，postoperative and last follow-up of two groups of patients ±s

表3 两组患者术前、术后、末次随访情况比较Tab.3 Comparison of preoperative，postoperative and last follow-up of two groups of patients ±s

注：△表示两组间比较，差异有统计学意义，P＜0.05

时间术前术后3 d末次Cobb 角VAS 评分ODI 评分A 组13.96±11.66 7.69±10.74 8.77±10.14△B 组13.66±12.10 7.98±11.28 15.27±11.71△P 值0.83 0.83＜0.01 A 组6.73±0.98 1.56±0.58 1.96±0.82△B 组6.66±0.86 1.66±0.99 2.80±0.88△P 值0.56 0.27＜0.01 A 组71.05±8.10 27.29±3.85 32.04±5.69△B 组72.47±6.83 28.06±4.36 34.24±6.72△P 值0.12 0.11＜0.01

2.4 典型病例1 患者女，77 岁，摔伤致腰痛1 d入院，入院查术前DR、MRI 显示L3椎体压缩性骨折，QCT 51 mg/cm3，行PVP 术后查DR 腰椎正侧位片显示L3椎体内骨水泥呈团块样，无均匀弥散，术后2年复查DR 显示L3椎体塌陷（图1）。

2.5 典型病例2 患者女，73 岁，外伤致腰部疼痛伴活动受限4 d，入院查术前DR、MRI 显示L1椎体压缩性骨折，QCT 52 mg/cm3，行PVP 术后查DR 腰椎正侧位片显示L1椎体内骨水泥呈均匀分布型，术后2年复查DR显示L1椎体无变化（图2）。

3 讨论

临床上胸腰椎OVCF 是骨质疏松症中最常见的并发症之一［4］。统计调查显示胸腰椎OVCF 居世界常见疾病前十位，它是由于多种原因引起骨的密度及质量下降，骨的微观结构遭到破坏，脆性增加，从而导致骨折的发生，中老年人是其发病的高危人群［5］。目前PVP 是临床上治疗胸腰椎OVCF疗效显著的微创手术方式［6］，其不仅可以稳定和重建骨折椎体生物力学强度，还可以使骨折椎体内疼痛感受器及神经组织坏死［7-8］，最终达到强化椎体、缓解患者疼痛、稳定伤椎的目的。从本研究可以发现术后以及末次随访时患者的VAS、ODI 评分均低于术前。但随着该技术的普及，临床中出现一些椎体强化术后术椎再骨折的患者，并且发生率较高［9］。但国内外对于强化椎体再骨折发生率的报道存在较大差异。KIM 等［10］与CHOU 等［11］报道强化椎再骨折率分别为12.5%和14.8%，而YU等［12］与CHEN 等［13］研究发现强化椎再骨折率分别为3.21%和9.7%。本此研究末次随访时共有32 例患者出现术椎再骨折，再骨折率达10.7%。对于强化椎体再骨折的原因可归纳为：手术的方式、患者的骨质疏松程度、骨水泥在椎体内分布情况、是否合并有椎体骨质的坏死、术椎前缘高度的恢复情况、骨折的节段［14］。而本研究从单因素分析（骨水泥在骨质疏松骨折分布类型）对强化椎体再骨折影响，患者采用的手术方式，骨质疏松程度、椎体前缘高度的恢复情况、骨折节段差异均无统计学意义，并且两组患者均无椎体骨质的坏死。

图1 患者L3椎体骨折后术前正侧位片及MRI，术后腰椎DR，术后2年DRFig.1 Shows the patient′s preoperative lumbar vertebral body fracture after the positive lateral radiograph and MRI，postoperative lumbar DR，2 years after surgery DR

图2 患者L1椎体骨折后术前腰椎正侧位片及MRI，术后腰椎DR 及术后2年DRFig.2 Shows the lumbar spine and MRI after lumbar vertebrae fracture，postoperative lumbar DR and postoperative 2 years DR

骨水泥分布类型与强化椎体再骨折关系，根据PVP 治疗胸腰椎OVCF 原理，只有骨水泥在骨折椎体内充分均匀分布才能达到稳定椎体、缓解患者疼痛作用，因此骨水泥在伤椎内的分布情况是影响术椎再骨折的重要因素。江晓兵等［15］与唐永超等［16］通过研究发现骨水泥在伤椎内未均匀分布，特别是呈致密样分布，容易导致患者术后出现强化椎体再骨折。国外也有研究报道［17-18］椎体强化术过程中骨水泥呈致密样分布是术椎再骨折的危险因素。LIANG 等［19］通过三维有限元研究发现，椎体内骨水泥呈致密团块样分布时会增加椎体内周围松质骨的冯米斯应力，破坏未能被填充松质骨，进而导致强化椎体再骨折。TANIGAWA等［20］通过X 线与CT 对行椎体强化术后的76 例OVCF 患者伤椎内骨水泥分布情况进行分析，骨水泥呈致密型患者新发骨折率较高，并且手术过程中骨水泥多呈致密样分布时，骨水泥在伤椎内未能均匀分布，上下终板间会出现未强化的区域，术后容易出现强化椎体再骨折。本研究结果显示均匀分布组与致密型组两组再发骨折例数分别为14例（7.4%）和18 例（16.4%），致密型组较均匀分布型组更容易出现强化椎再骨折，两组比较差异有统计学意义。并且致密组的VAS、ODI 改善程度较均匀分布组差，末次局部Cobb 角大于均匀分布组，因此PVP 术中应尽量使骨水泥在伤椎内呈均匀弥散样分布，并且使其尽量接触伤椎上下终板，从而避免应力集中，减少强化椎再骨折风险。

综上所述，PVP 是治疗胸腰椎OVCF 重要术式，在采用的手术方式一样，且患者年龄、性别、体质量、骨密度、注入骨水泥剂量、椎体前缘高度的恢复、骨折节段无差异情况下，骨水泥在椎体骨折区域呈致密型分布更容易引起术后椎体再骨折及局部Cobb 角改变。因此术前应该严格准确地了解患者影像学资料、骨折线位置，术中确保骨水泥在椎体骨折区域中呈均匀弥散样分布，术后积极嘱咐患者规范抗骨质疏松治疗，并且定期门诊复查，从而减少强化椎术后再骨折及局部Cobb 角改变发生率。