显微镜下微通道锁孔技术在椎管肿物手术中的应用*

林国中 马长城 吴 超

(北京大学第三医院神经外科，北京 100191)

椎管内髓外肿瘤大多属于良性肿瘤。对于这类肿瘤的治疗，首先要考虑的是保证神经功能尽量不受损伤，在此前提下尽可能全切肿瘤。椎板切除是椎管内肿瘤切除的经典显露方式，显露充分，但对脊柱后部结构破坏较大，长节段椎板切除常引起脊柱不稳定甚至畸形。半椎板切除、椎板复位成形等可以减少对脊柱稳定性的影响，但对椎旁肌肉的分离仍比较广泛。微通道锁孔技术与半椎板切除相结合，可进一步减少对脊柱稳定装置(骨骼、韧带和肌肉)的破坏，且具创伤小、恢复快等优点。2017年2月～2018年9月，我们对34例椎管内髓外肿瘤采用微通道锁孔技术联合半椎板切除或半侧椎板间开窗技术进行手术，均获全切除，且脊柱稳定性保持良好，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组34例，男20例，女14例。年龄18～74岁，平均38.1岁。病程4个月～5年半，中位数2年。

临床表现：相应神经支配区疼痛29例，以中度刀割样或电灼样疼痛为主；肿瘤所在节段及以下感觉障碍(麻木)15例；肢体无力13例。首发症状为疼痛25例，麻木5例，肢体无力4例。19例具有上述2～3种症状。

体格检查：针刺觉减退15例，肌力下降13例(Ⅲ级2例，Ⅳ级11例)，肢体腱反射减弱9例，肌张力增高1例，肢体腱反射亢进和(或)病理征阳性2例。

影像学检查：均行MRI检查。肿瘤均位于髓外，其中硬膜下28例，硬膜外6例。颈椎管4例，胸椎管4例，腰骶椎管26例。肿瘤在T1WI上表现为等或稍长T1信号28例，短T1信号3例，长T1信号3例；在T2WI上表现为等或稍长T2信号26例，短T2信号2例，长T2信号6例。增强扫描27例有明显强化，其中2例均匀强化，25例强化不均匀(图1A)；4例仅有边缘环形强化；3例无明显强化。肿瘤呈圆形或椭圆形，长径0.5～2 cm。

术前诊断神经鞘瘤25例，脊膜瘤2例，胚源性囊肿4例，单纯囊肿3例。术前McCormick分级，Ⅰ级20例(神经功能无损伤，运动正常，可有轻微感觉减退)，Ⅱ级16例(轻度运动及感觉障碍，生活自理)。

病例选择标准：年龄15～75岁，椎管内髓外硬膜下肿瘤，肿瘤在2个节段以内，术前无脊柱不稳定，排除血管性肿瘤。

1.2 手术方法

气管插管，全凭静脉麻醉，头低俯卧位。连接电生理监测，包括体感诱发电位(somatosensory evoked potential，SEP)、运动诱发电位(motor evoked potential，MEP)和肌电图(electromyography，EMG)。C形臂X线机透视定位，以肿瘤为中心设计切口，需完全显露肿瘤的头尾两极。行肿瘤所在节段的单侧椎旁肌肉剥离，导入微通道(Fehling公司，德国，国械备20151609)，根据肿瘤位置行半椎板切除(矢状面上肿瘤主体位于椎板下)或半侧椎板间开窗(矢状面上肿瘤主体位于椎板间黄韧带下)，导入显微镜。

对于硬膜下肿瘤，硬脊膜切开并悬吊。对于神经鞘瘤，分离肿瘤与周围粘连，切开包膜分块切除，大多可在保留载瘤神经的同时将肿瘤完整切除(图1B～E)，部分载瘤神经难以分离，需电凝并切断载瘤神经才能将肿瘤完整切除。对于脊膜瘤，肿瘤在硬膜囊的附着基底较宽，可分块切除。对于胚源性囊肿和单纯囊肿，分离粘连后，尽可能完整切除。

对于硬膜外肿瘤，需仔细辨认肿瘤与硬膜囊和神经根的关系。对于神经鞘瘤，切开包膜，切断两端载瘤神经，大多可将肿瘤完整切除。

术后给予神经营养等治疗。术后3、6个月及1年复查MRI，如无异常可间隔2～3年复查一次，如出现术前类似症状或体征，复查MRI，判断是否复发。

临床效果评价：①采用McCormick分级评价脊髓功能；②复查MRI评价肿瘤切除情况及脊柱序列，以未见椎管内异常肿物为无复发，未见脊柱序列改变为稳定、无畸形。

2 结果

半椎板切除25例，半侧椎板间开窗9例。手术时间60～120 min，平均87 min；术中出血33例10～50 ml，1例胸髓背侧脊膜瘤200 ml。术中1例SEP报警，无MEP报警，手术结束时均恢复正常；术中27例EMG报警，暂停操作后恢复，手术结束时均无肌电爆发。结合术中情况及术后复查MRI，34例肿瘤均全切(图1F)。术后2例有新发神经症状：1例肿瘤所在节段针刺觉较术前轻度减退，1例下肢肌力较术前减退(术前Ⅴ级，术后Ⅳ级)。术后病理证实为神经鞘瘤26例，皮样囊肿、表皮样囊肿3例，单纯囊肿3例，脊膜瘤2例。均无伤口感染、脑脊液漏。术后住院时间3～7 d，平均5.4 d。

图1 骶管神经鞘瘤：A.术前水平位增强MRI显示S2椎管内硬膜外病变(白色箭头);B.术中椎板切除后，见肿瘤(白色箭头)位于硬膜外;C.切开包膜见肿瘤呈灰白色(白色箭头);D.剥离肿瘤，保留载瘤神经(黑色三角形);E.钛夹吻合根袖硬膜囊;F.术后1个月水平位MRI显示病变全切(白色箭头)

随访3～12个月，中位数6个月。术后新发症状情况：1例针刺觉较术前减退者，6个月后基本恢复正常；1例术后肌力较术前减退者，术后3个月恢复正常。术前症状情况：29例疼痛症状术后1个月均完全缓解；15例术前感觉减退者中14例完全恢复，1例残余轻度感觉减退；13例术前肌力减退者均恢复正常。按McCormick分级，均为Ⅰ级。随访期间复查MRI，未见脊柱不稳定或畸形，未见肿瘤复发。

3 讨论

对于椎管内肿瘤，手术的根本目的在于保护和(或)恢复神经功能，这牵涉到两个方面：一是切除肿瘤，解除肿瘤对神经组织的压迫；二是要保持脊柱稳定，避免因脊柱不稳定或畸形影响到神经功能。首先，要在尽量保护神经功能的前提下切除肿瘤，这就需要手术的显露要充分，以免手术误损伤神经组织；其次，要避免脊柱失稳，这就需要减少对脊柱稳定性的破坏，或在不得不破坏的情况下重建脊柱稳定性。如何兼顾切除肿瘤所需的显露和对脊柱稳定装置的保护，是神经外科一直在探索的问题。

椎管内肿瘤的传统手术方法是采用椎板切除显露肿瘤，该方法显露充分，但创伤大，破坏脊柱后柱结构，影响脊柱的稳定性，甚至诱发脊柱畸形[1,2]。可能需要融合内固定来重建脊柱稳定性，但会降低脊柱活动度，加重邻近节段退变，也影响肿瘤复发的判断和手术。半椎板切除可减少肌肉剥离，保留棘突、半侧椎板和棘上棘间韧带，有利于脊柱稳定[3,4]。但传统的半椎板切除为了达到充分显露的目的，对术侧肌肉剥离仍较为广泛。微通道可以最大化利用解剖空间，在提供同样的椎管显露情况下，其肌肉剥离范围和切口长度均较传统的牵开器小[5]。将半椎板切除与微通道锁孔显微手术相结合，可在达到传统显微手术的肿瘤切除效果的同时，将手术创伤进一步缩小，减少对脊柱稳定装置(骨骼、韧带和肌肉)的破坏，从而更好地维持脊柱稳定性[5,6]，且具有出血少、术后反应轻、恢复快、住院时间短等优点[5]。本组术中出血量除1例胸髓背侧脊膜瘤因血供丰富，硬膜外出血汹涌导致总失血量达200 ml外，余均为10～50 ml，术后住院时间3～7 d，平均仅5.4 d。

但微通道锁孔手术毕竟操作空间相对狭窄，因此要注意适应证的选择。对于偏向椎管一侧的髓外硬膜下肿瘤，可采用半椎板切除入路[3,7]。对于微通道锁孔技术，还要对肿瘤的性质、血运、质地及对脊髓和神经根的影响做综合分析，这需要在术前仔细分析临床及影像学资料。首先，肿瘤应位于髓外并偏于椎管一侧，最好位于脊髓背侧或侧方。瘤蒂或肿瘤供血在切除半椎板后要易于处理。完全位于脊髓腹侧的肿瘤也可通过单侧锁孔切除[8]。本组1例胸椎管脊膜瘤完全位于脊髓腹侧，长径1 cm，通过单侧锁孔完全切除，且神经功能良好。但为避免脊髓损伤，一定要慎重选择脊髓腹侧肿瘤[8]。其次，肿瘤不宜过大，尤其在轴位上不宜超过椎管2/3。采用半椎板入路时，颈椎单侧椎板可切除范围约2 cm，腰椎为1.5～2.0 cm，而胸椎由于肋横突关节的影响，可切除范围为1.0～1.5 cm[9]。椎间孔及椎旁通过调整微通道的角度可显露范围大约为3 cm，而在矢状面可显露范围则要大得多。第三，应为良性肿瘤，恶性肿瘤或一些体积较大又不能分块切除的肿瘤(如血管网织细胞瘤等)，也不宜采用此法[10]。具体来讲，硬膜外神经鞘瘤和脱出髓核，硬膜下神经鞘瘤、脊膜瘤、胚源性囊肿及单纯囊肿等，都可采用此方法手术[5,11]。第四，肿瘤应容易与脊髓分离，如肿瘤与脊髓神经粘连重，或包裹脊髓及重要神经血管，不必盲目追求微通道手术[10]。

微创的一个基本前提是避免脊髓神经损伤，手术均在显微镜下进行，仔细辨认肿瘤包膜，分离与血管、神经根及脊髓的粘连。在肿瘤的两极释放脑脊液，释放囊变肿瘤的囊液和电凝瘤体使其皱缩，均可增加操作空间[5]。有了操作空间后，先处理肿瘤的供血血管及瘤蒂，可减少出血，保持术野清晰。对于可分块切除的肿瘤，不必盲目追求整块切除，可先瘤内分块切除减压，直到能在不损伤神经组织的前提下锐性分离与脊髓及神经根的粘连，彻底切除肿瘤，避免损伤脊髓[8]。对于胚源性囊肿和单纯囊肿，如整体切除存在困难，可在做好保护的前提下，先清除囊内容物，最后切除囊壁。本组36例肿瘤均获全切，说明病例选择得当，合理利用显微外科技术，是可以做到经微通道切除髓外肿瘤的。

综上所述，微通道锁孔技术联合半椎板切除或半侧椎板间开窗技术是治疗椎管内髓外良性肿瘤的微创治疗方法，有利于保留脊柱的正常结构和肌肉附着，有利于保持脊柱的完整性及稳定性。恰当选择适应证是手术安全可靠的保证，合理利用显微神经外科技术可帮助减少神经损伤等并发症。