腹腔镜手术诊治卵睾型性发育异常13例分析*

邱 颖 白东升 叶 辉 郝春生 李 龙 牛志尚 宋晋秋 张晨捷 王宏扬 刘晓萌

(首都儿科研究所附属儿童医院泌尿外科，北京 100020)

卵睾型性发育异常(既往称真两性畸形)是指体内同时并存卵巢和睾丸两种性腺组织的性分化异常疾病，是性发育异常(disorder of sex development，DSD)的少见类型，约占全部DSD的10%[1,2]。其病因复杂，染色体、外生殖器等表型多样，同一病因在不同个体往往表型不同，同时，家长对该病认知有限，故如何早期诊断、恰当的性别确认及合理的外科治疗，是需要解决的复杂问题。性腺探查病理活检是明确内生殖器中性腺成分的金标准，近年来，腹腔镜下性腺活检、切除、固定等手术广泛应用于临床，为卵睾型性发育异常的合理诊疗提供了基础。本研究回顾性分析我院2015年1月～2018年10月13例卵睾型性发育异常的腹腔镜手术过程及结果，总结诊治经验。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组13例，年龄6个月～3岁9个月(中位年龄1岁8个月)。7例社会性别为男性，均以“尿道下裂合并隐睾”为主诉，其中单侧隐睾5例，双侧隐睾2例，Ⅱ度尿道下裂1例，Ⅲ度和Ⅳ度尿道下裂各3例；6例社会性别为女性，以“外阴异常”为主诉。均无相关疾病家族史，母亲孕期无放射线和毒物、药物接触史。

术前均行染色体检查，其中7例46,XX，3例46,XY，2例46,XY/46,XX，1例46,XY/45,XO。术前行腹盆部+腹股沟或阴囊超声、CT检查，13例26侧中，超声探及性腺回声18侧(69.2%)，CT探及21侧(80.8%)。

腹腔镜性腺探查及活检术选择标准：①外生殖器形态异常，影像学检查提示或腹腔镜探查术中发现性腺异常；②染色体核型、外生殖器形态、社会性别不符。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜探查及活检方法 均行腹腔镜性腺探查术。气管插管麻醉，脐部切口0.5 cm，置入5 mm trocar和30°腹腔镜，建立CO2气腹(压力10～12 mm Hg，进气量3 L/min)。脐水平左、右侧锁骨中线处各置5 mm trocar。腹腔镜下无损伤抓钳辅助探查腹盆腔。双侧性腺包括腹盆腔、腹股沟管、阴囊内者均活检，用剪刀和抓钳切取组织直径约3 mm送检，电钩止血，必要时取阴囊切口协助取腹股沟及阴囊内性腺活检；单侧性腺如腹腔镜下可疑两种不同的组织，分别钳取活检。同时探查膀胱后方寻找是否存在子宫结构。

1.2.2 后续治疗 腹腔镜性腺探查术后，根据患儿社会性别、外生殖器表型、性腺探查结果、激素水平、染色体核型、家长意愿等综合因素，请内分泌科及儿童保健(心理)医师协助对患儿的生理和心理状态进行全面评估，必要时提交医院伦理委员会讨论，协助患儿家长共同决定抚养性别，确定治疗方案，包括腹腔镜下性腺切除(切除与术后抚养性别不符的性腺)，睾丸固定(腹腔镜下松解精索输精管后，取阴囊切口经腹股沟管下降固定)，外生殖器整形(尿道成形术或阴蒂短缩成形术等)和(或)激素支持治疗[3,4]。

2 结果

13例腹腔镜性腺探查及活检时间50～115 min，平均65 min。正常睾丸微扁椭圆，表面光滑瓷白色，与附睾体及输精管相连；正常卵巢呈扁卵圆形，灰红色，表面光滑，可见输卵管伞样结构。发育不良的睾丸和卵巢体积小(图1A)，色泽暗淡偏灰黄色，位于盆腔两侧。性腺重合造成一侧卵睾形成(图2A)，病理多可见睾丸位于性腺中央，卵巢出现在性腺两极。13例26侧性腺中，6侧位于阴囊或腹股沟管可触及，均为睾丸组织；20侧位于盆腔不可触及性腺中，卵巢9侧，睾丸2侧，卵睾9侧。其中6例术中探查可见发育不良的子宫，多呈条索状被腹膜覆盖。病理结果：双侧卵睾2例，一侧卵巢、一侧睾丸6例(图1B)，一侧卵睾(图2B)、一侧睾丸2例，一侧卵巢、一侧卵睾3例。

13例均按照术前社会性别继续抚养。腹腔镜探查术后30～65 d再次手术，中位时间48 d。按男性抚养者，切除输卵管、卵巢组织及发育不良的子宫，行睾丸固定；按女性抚养者，切除睾丸、附睾、输精管组织等。尽量保留与社会性别相符的性腺，性腺探查明确为卵睾的，尽量保留与社会性别相符的性腺部分；如卵睾发育小且两种性腺成分混杂分界不清、对侧性腺与社会性别相符，则行卵睾全切。术后1～3天出院。未见出血、感染等近期并发症及固定之睾丸回缩、萎缩等远期并发症。

7例尿道下裂在腹腔镜性腺探查术后6～9个月行尿道成形术，其中2例术后2周拔除导尿管时发现尿道瘘，术后半年行尿瘘修补手术成功；6例“外阴异常”在腹腔镜性腺探查术后6～9个月行阴蒂短缩成形术。13例随访3～24个月，平均14.5月。外生殖器发育基本正常，排尿良好，无社会性别与生长发育不协调问题。2例行睾丸下降固定者超声随访睾丸发育良好，位置正常。

图1 “外阴异常”患儿，社会性别女性，术中见双侧性腺位于盆腔(A)(黑色箭头为左侧卵巢，其外侧见输卵管及伞端，白色箭头为右侧睾丸)，病理(B)左侧(a)镜下主要为卵巢间质成分，表面局灶可见衬覆苗勒管上皮的管腔裂隙，证实为卵巢，右侧(b)见主要为大量曲细精管成分，证实为睾丸(HE染色 ×100) 图2 尿道下裂合并右侧隐睾患儿，术中见右侧性腺位于盆腔(A)，似有分界，质地偏硬，色泽较暗，取部分活检，病理(B)见部分为卵巢间质及发育各期的卵泡(a)，部分为睾丸曲细精管成分(b)，证实为卵睾(HE染色 ×40)

3 讨论

3.1 病因

性发育异常是指由于染色体畸变或基因突变等原因会引起性别分化过程异常，从而导致染色体性别、性腺性别、表现型性别及社会性别之间的不一致[1]，涉及性别导向决定的调控及其性腺分化发育的一系列级联程序，是由多种相关基因参与的复杂过程。任何环节发生异常均可导致性腺及性器官异常发育分化，导致临床出现性发育异常[5]。卵睾型性发育异常是指体内同时并存卵巢和睾丸两种性腺组织的一种性分化异常疾病，存在于3种染色体核型类别中[2,6]。本组性染色体性发育异常3例，包括2例46，XY/46，XX和1例46，XY/45，XO；46，XY性发育异常3例；46，XX性发育异常7例。

3.2 外科评估

卵睾型性发育异常的外科评估包括以下方面：

3.2.1 外生殖器表型及有无伴发畸形等 卵睾型性发育异常患儿可有从男性化到女性化不同程度的表现。其外生殖器可为男性阴茎(可能为尿道下裂、小阴茎或阴茎下弯)和睾丸(可表现为隐睾，或仅有一侧，或为卵睾)，或女性男性化表现(阴蒂肥大)，外生殖器模糊。可按照Prader分类标准对外生殖器发育情况进行评估[7]，为术后性别选择提供依据。本组男性患儿均有不同程度的尿道下裂，合并隐睾，女性外阴异常，表现为阴蒂肥大。

3.2.2 性腺的触诊和影像学评估 睾丸可下降于阴囊或腹股沟，睾丸成分越多的性腺越有可能下降。影像学检查包括CT和超声，但其对诊断的参考价值有限，最终的性腺性质仍依赖于活检。

3.2.3 性腺活检 腹腔内性腺可能为睾丸、卵巢或卵睾。腹腔镜下可清晰、全面探查腹盆腔，寻及性腺并活检。卵睾常位于正常卵巢位置，卵巢和(或)卵睾的卵巢组织多正常发育且可见黄体，而卵睾体内的睾丸组织常不同程度发育不良[8]。性腺畸形按照Hinman法分类：双侧型，双侧均为卵睾，约占30%；单侧型，一侧为卵睾，对侧为睾丸或卵巢，约占50%；片侧型，一侧为睾丸，一侧为卵巢，约占20%[9]。本组性腺探查结果上述三型分别为2例(15.4%)、5例(38.5%)、6例(46.2%)。Krob等[10]对283例性发育异常患儿行性腺活检，卵睾所占比例最多(达44%)，其次是卵巢(占21%)、睾丸(占12.5%)。本组分别为34.6%(9/26)、34.6%(9/26)和30.8%(8/26)，卵睾占比略低，而卵巢、睾丸较多，可能与样本量尚小有关。

3.3 性别选择与手术治疗

目前国际上普遍主张，一旦发现婴幼儿外生殖器模糊、疑似性发育异常，应尽早进入诊断程序。治疗时性别取向恰当与否对患者身心健康极为重要，一般认为2～3岁前确定性别可避免发生心理异常[11]。本组初次手术中位年龄1岁8个月，病理提示性腺性质呈多样化。

性别选择主要依据外生殖器表型、探查发现的性腺优势、社会性别、恶性肿瘤的风险、后期潜在的生育能力[12]，以及明确的性发育异常的诊断，帮助家长共同确定术后抚养性别，选择合适的外生殖器整形手术方式。腹腔镜探查手术中应根据外生殖器的条件保留适当的性腺组织，以期能形成有功能的性发育。其中外生殖器发育情况、性腺性别、社会性别在患儿的性别决定方面更为重要，通常情况下，阴茎形态是外科整形手术的基础，也是患儿成年后正常性生活的前提条件。性腺功能必须重点评估。另外，社会性别和患儿的心理状态也是不容忽视的重要因素。本组患儿就诊年龄6个月～3岁9个月(中位年龄1岁8个月)，性腺探查后根据上述因素综合评估，均选择术前社会性别继续抚养。如何选择手术时机仍然存在很大的争议。大多数学者认为应在婴幼儿期完成性别选择和后续治疗，但近年对性别选择手术后患儿的调查显示，成年后的患者有可能出现心理性别与社会性别不协调，故认为应让患儿在性别意识基本成熟后根据自身的性别倾向来选择手术方案[13]，但这在国内目前环境下并不能为大多数家长接受，故大多数低龄性发育异常患儿在接受评估和诊断后一般仍延续由医生和家长代为性别选择的模式。

近年来，腹腔镜手术在性发育异常诊疗中起到越来越重要的作用[14,15]，腹腔镜在卵睾型性发育异常患儿的应用主要在性腺探查、性腺切除和固定等几个方面。常规检查包括影像学检查，并不能明确性腺位置和成分，而腹腔镜用微创的方式，能够对腹腔、盆腔进行全面清晰的探查，可辨清睾丸、卵巢及卵睾等性腺组织[14,16]，能更准确、更直观钳取组织，行进一步的组织学检查。Steven等[17]对比腹腔镜和超声对性发育异常患儿盆腔内苗勒管结构的评估效果，结果显示，40%的患儿超声无法明确探查或与腹腔镜探查结果不符。影像学检查可作为术前参考，但不具备腹腔镜探查的精确性和全面性。在随后的性腺切除或固定手术中，腹腔镜能够精确地切除及保留性腺，分离组织时也可避免损伤周围组织。Mizuno等[18]报道于单孔腹腔镜下行性腺探查及活检，效果良好，可减小损伤和瘢痕。

性腺探查后应同期或二次手术行相应的性腺切除、固定手术和外生殖器整形手术，其中性腺切除和固定可在腹腔镜下完成。行外生殖器整形的时间选择需要兼顾早期整形的心理意愿，以及外生殖器短小及组织脆弱对手术技术的限制，需要在两者之间寻求平衡。尿道成形手术方法选择与尿道下裂相同，因性发育异常合并重度尿道下裂多见，术后发生尿道瘘、尿道狭窄、尿道憩室等并发症的几率相对较高，本组2例术后出现尿道瘘，通过二次手术修补尿瘘成功。术后仍须长期随访外生殖器发育情况。

总之，卵睾型性发育异常的腹腔镜手术诊疗包括性腺探查活检、性腺切除与固定等，不但为患儿的诊断和性别选择提供性腺组织学依据，且在后期的手术治疗中发挥重要作用。腹腔镜手术方案应依据外生殖器表型、性腺优势、社会性别等综合评估，谨慎决定。由于腹腔镜性腺探查术式开展时间所限，尚缺乏对性发育障碍患儿术后长期随访资料，尤其是其生理和心理发育方面的长期随访，值得进一步研究。