案例结合问题学习方法在诊断教学中的应用

实验诊断学是医学生临床学习与实践的基石，知识涉及面广，衔接临床医学与基础医学内容。既往教学方式主要是填鸭式教学，学生兴趣不高，对知识的掌握较差。因此寻找合适的教学方法尤为重要。问题驱动教学法是一种以学生为主体、以专业领域内的各种问题为学习起点，以问题为核心规划学习内容，让学生围绕问题寻求解决方案的一种学习方法。教师在此过程中的角色是问题的提出者、课程的设计者以及结果的评估者。问题驱动教学法能够提高学生学习的主动性，提高学生在教学过程中的参与程度，容易激起学生的求知欲，活跃其思维。为提高学生学习效果，我们在实验诊断学实习课上尝试CBL结合PBL教学方法，取得满意效果，内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3—12月临床医学系学生60人为研究对象。按照随机数字表法，将其分为对照组（n=30，采取传统教学方法）与实验组（n=30，采取CBL结合PBL教学方法）。实验组中，女14人，男16人，年龄20～24岁，平均（22.51±0.42）岁，基础阶段平均成绩（76.45±8.52）分；对照组中，女15人，男15人，年龄20～23岁，平均（22.61±0.32）岁，基础阶段平均成绩（76.46±8.56）分。两组在年龄、基础阶段平均成绩等资料上比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用传统教学方法，课堂集中授课，讲解教学大纲中的主要知识点。

实验组采取CBL结合PBL教学方法。选择具有丰富教学经验和临床经验，同时经过PBL和CBL教学方法训练的教师进行教学。案例和问题由带教老师提前一周准备好发给学生，根据教学大纲及临床实践，选择常见疾病或症状，如糖尿病肾病、贫血及感染等，案例内容包括症状体征、体格检查，现病史和既往史等，附以2～3个结合检验指标进行案例分析的问题。例如，对于贫血，可设置以下问题：根据检验指标能否得出初步诊断？还应进行哪些实验室检查？如何进行缺铁性贫血的实验室诊断等？学生分3人一组，针对问题及案例进行讨论，组内成员分工协作，应用网上信息检索、工具书等归纳资料、分析及解决问题。课堂上，由小组代表阐述问题的答案及案例的分析，学生可进行分组讨论，教师把握总方向，教师详细分析一些争议较大的疑难问题及共性问题，并总结本课的重点难点。

1.3 教学效果评价

对两组学生进行随堂测试，理论课成绩，包括病例分析题（满分20分）、简答题（满分30分）、名词解释（满分10分）、选择题（满分40分），共计100分[1]。向学生发放教学评价表，包括学习兴趣、团队协作能力培养、自主学习能力、解决问题能力、学习效果、教学形式、沟通与表达能力，评分为5分制，分为很不满意（1分）、不满意（2分）、一般（3分）、满意（4分）、非常满意（5分）[2]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生学习成绩对比

实验组简答题、理论成绩、病例分析题均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组学生对教学方法的评价对比

实验组学生对教学方法的评价，包括学习兴趣、团队协作能力培养、自主学习能力、解决问题能力等得分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

实验诊断学是临床系学生由基础向临床过渡的重要桥梁课，如何在较短时间内让学生建立临床思维，了解各种检查项目及临床意义，提高学习兴趣，是临床教学面对并亟待解决的问题[3]。传统教学法为填鸭式教学，很难提高学生能动性，对于未接触临床实践的学生而言很难理解实验诊断学的内容，记忆效果差[4-5]。

PBL以问题为核心，学生通过查阅资料、自学和讨论，得出问题答案，将所学知识融会贯通，着重培养学生自主学习的能力[6]。CBL通过设计典型案例，让学生对一些实际问题进行学习和讨论，着重培养学生分析问题和解决问题的能力，提高学生逻辑思维能力[7]。PBL与CBL均以学生为课堂主角，均强调发挥学生主观能动性，通过预先设计的典型病例和问题，以小组合作形式讨论、分析，通过病例全面了解疾病的临床表现、发病机制、诊治方法、预后情况等，理论结合实际，有利于学生对相关理论知识的理解，并主动发现问题背后涵盖的科学知识，能够将所学知识融会贯通，有助于提高学生主观能动性及培养临床思维能力[8-9]。同时，学生在学习中通过分工协作、主动参与，提高其团队协作能力，在查询问题答案过程中，需要查询数据库、教科书等资料，整合新旧信息，不仅提高学生对知识的掌握，还促进临床思维的构建，培养其自主解决问题的能力；同时在收集大量信息后进行课堂讨论，抒发自己的见解，并对他人不同的观点勇于大胆质疑，能激发其学习热情，在讨论中提高语言表达能力，形成批判性思维。但二者也有差别，CBL选择的是临床真实病例，具有严谨性与典型性，但所能设计的问题相对有限；而问题教学法，多是设计出来的，在设计时能发挥的空间很大，但其科学性又受到教师能力的影响。只有将二者联合，才能保证教学的典型性、科学性、严谨性与广泛性[10]。CBL联合PBL教学，案例和问题的设置尤为重要，设置时应考虑学生综合能力及已有知识，提出的问题应能覆盖该案例及与之相关的主要检验指标。同时，实施CBL联合PBL教学，学生为课堂的主角，教师为引导者，带教老师不仅应该为学生答疑，更要引导学生对某个医学现象进行思考、分析及探究，这要求带教老师具备较高的业务能力及丰富的工作经验，扎实的专科知识和较强的判断、应变及引导能力[11]。本研究中结果显示，实验组理论成绩较对照组明显要高（P＜0.05），学生对教学方法较对照组更为满意，多数学生认为能够提高其学习兴趣，提高各方面能力，与文献报道的结果相一致[12]。

表1 两组学生的学习成绩对比（分，±s）

表1 两组学生的学习成绩对比（分，±s）

images/BZ_32_177_2625_2267_2683.png实验组 8.72±0.51 33.05±2.14 18.02±0.52 26.15±2.14 87.56±1.47对照组 8.73±0.47 33.08±1.47 15.32±1.41 23.05±1.42 80.54±2.45 t值 -0.08 -0.06 9.84 6.61 13.46 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组学生对教学方法的评价对比（分，±s）

表2 两组学生对教学方法的评价对比（分，±s）

images/BZ_32_177_3029_2267_3088.png实验组 4.45±0.22 4.25±0.12 4.15±0.11 4.08±0.33 4.33±0.14 4.38±0.22 4.41±0.22对照组 2.56±0.25 2.32±0.41 3.15±0.14 2.85±0.56 3.05±0.47 3.25±0.47 3.15±0.38 t值 31.09 24.74 30.76 10.36 14.30 11.93 15.72 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

综上所述，在实验诊断学实习课教学中应用CBL联合PBL教学效果显著。